ПРИНЦИПЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ

Для успешного проведения психофармакотерапии врачу в каждом конк­ретном случае приходится решать несколько взаимосвязанных задач:

1) целесообразность обращения к психофармакотерапии;

2) вид воздействия психофармакотерапии (симптоматическая, патогене­тическая или сопутствующая), например, при сочетании психических и соматических нарушений;

3) выбор препарата с учетом его психо-, сомато — и вегетотропного дей­ствия, совместимости с другими лекарственными средствами;

4) подбор оптимальных доз;

5) определение длительности психофармакотерапии;

6) сочетание с психотерапией.

Можно выделить 2 группы показаний к назначению психофармакотерапии:

□ наличие в структуре заболевания психопатологических симптомов и синдромов (например, тревоги, депрессии);

□ наличие соматических нарушений, на которые психотропный препа­рат оказывает «прицельное» лечебное действие (например, селектив­ная способность антидепрессантов ингибировать метаболизм серото­нина для купирования хронических болей).

377

Назначение психотропных препаратов «на всякий случай» следует считать врачебной ошибкой.

Необходимо четко представлять эффект того или иного лекарственного препарата. Например, решено использовать транквилизаторы у больных с абдоминальными болями, возникающими в «школьной ситуации». У кон­ституционально-тревожной личности транквилизаторы могут обеспечить симптоматический эффект. При следовых влияниях недавно пережитой «школьной» психотравмы они могут, разрушив патологический стереотип, обеспечить патогенетический эффект. В случае развития болей по истериче­ским механизмам — не дать эффекта вообще. Решая задачи психофармако­терапии, нужно иметь в виду генез и степень выраженности даже очевидных психопатологических нарушений. Эффективность психофармакотерапии будет тем выше, чем большее значение в патогенезе заболевания имеют пси­хофизиологические и меньшее — содержательно-личностные, экзистенци­альные механизмы.

Это хорошо иллюстрирует наблюдение 14-летнего подростка, у которого на фоне тревожно-подавленного настроения через три недели после гибели страдавшего бронхиальной астмой отца развился первый в жизни тяжелый приступ бронхиальной астмы. Лечение пиразидолом, сочетающим антидеп — рессивный и противотревожный эффекты, оказалось неэффективным. Пси­хологический анализ выявил у мальчика, очень похожего на отца внешне и характером, давнее чувство вины, связанное с конкуренцией за внимание матери. В детских фантазиях и сновидениях несколько раз фигурировал по­гибающий отец. В настоящее время абсолютная идентификация с отцом (вплоть до «принятия на себя» его болезни) стала средством психологической защиты от этого чувства. Психотерапия, проводившаяся в течение 10 меся­цев, практически разрешила болезненную ситуацию.

Выбор препарата определяется внутренней структурой психопатологичес­кого и психосоматического синдромов, их соответствия спектру действия препарата и особенностям жизненного ритма.

Оптимизация дозировок (разовых, суточных, курсовых) должна быть пред­метом особого внимания. Как правило, при психосоматических расстройствах используют умеренные дозы психотропных средств. Чрезмерное их умень­шение может привести к «зашториванию» симптоматики лечебного эффек­та. При суточном распределении доз следует учитывать особенности симпто­матики, ритм жизни больного, период действия препарата в организме. Длительность курсового лечения обычно составляет 4-6 недель. При прове­дении очень короткого курса лечения даже точно подобранный препарат ока­зывает лишь симптоматическое действие, создавая условия для рецидива симптоматики.

Нередко возникает необходимость в использовании 2—3 психотропных препаратов. Если такая необходимость достаточно обоснована, желательно назначать их последовательно, чтобы оценить реакцию организма на каждый препарат, заменяя при возникновении побочных явлений (например, аллер­гических реакций) только один, а не отменяя весь комплекс лекарств. Для

оптимального контроля лечения желательно ориентироваться на монотера­пию и всячески избегать полипрагмазии.

Практически у всех детей с психосоматическими расстройствами развива­ется астения различной степени выраженности. Для ее лечения назначают общеукрепляющие и стимулирующие средства, которые позволяют преодо­леть раздражительность, физическую и психическую истощаемость, устранить вегетативные расстройства. При астенических состояниях с выраженными раздражительностью и беспокойством рекомендуют транквилизаторы, смяг­чающие эмоциональную возбудимость и аффективную насыщенность пере­живаний.

Особое место в психофармакотерапии занимают препараты, действие ко­торых направлено на исправление поведения: двигательного беспокойства, агрессивности, замкнутости, заторможенности.

Если психосоматические расстройства у детей выражаются в болевых про­явлениях, приходится использовать средства, обладающие анальгетическим эффектом.

Стресс-протекторы

При стрессе, связанном с психотравмой, возникают эмоциональное мыш­ление и поведение, ведущие к поиску выхода из трудной ситуации. Одновре­менно происходит активация адренергической и гипофизарно-адреналовой систем, обеспечивающих возможность адаптации к новым условиям. Много­кратная (предшествующая психотравме) мобилизация систем, смягчающих действие стресса в результате привыкания к легким стрессорам, может пре­дупредить возникновение заболеваний и улучшить эмоциональное состоя­ние ребенка.

Стимуляция опиоидергической, серотонинергической, ГАМК-ергической, антиокислительных систем ЦНС, управляющих развитием стресса, является хорошим терапевтическим вмешательством. Для этой цели используют тран­квилизаторы и препараты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Из 1-й группы наиболее полезен диазепам, уменьшающий вызванную напряже­нием гиперактивность и подавляющий эмоциональный компонент боли. При­менение натрия оксибутирата предупреждает болезненные изменения (изъяз­вления слизистой оболочки желудка, уменьшение количества катехоламинов в большинстве органов, нейрохимические сдвиги в системе ГАМК перифе­рических органов и ЦНС). Фенибут, используемый в этих случаях, обладает транквилизирующим эффектом и предупреждает повышение артериального давления. Кортикостероиды могут смягчать эмоциональные и болевые про­явления стресса. Пирроксан также оказывает антистрессорный эффект. Про- пранолол предупреждает возникновение нарушений сердечного ритма, свя­занных с эмоциональным стрессом. Использование антиокислителей, в частности, этимизола, нормализует нарушенный при стрессе энергетический обмен в ЦНС и на периферии.

379

Для улучшения переносимости стресса используют целый ряд средств, об­ладающих активирующим действием. К ним относятся препараты раститель­ного происхождения: родиола розовая, женьшень, левзея, элеутерококк, мань­чжурская аралия, заманиха, китайский лимонник. Седативные средства — бромкамфора, настойка валерианы, валокормид, бромиды калия и натрия, кор­валол, валоседан, экстракт пассифлоры, настойка пустырника — также облег­чают адаптацию к окружающей среде. Ноотропные препараты, нормализую­щие метаболизм в ЦНС, оказывают благотворное воздействие на мышление, память, внимание и, благодаря этим фармакологическим эффектам, являются хорошими адаптогенами. У детей успешно применяют пирацетам, пиридитол, пантогам, аминалон, фенибут. Однако необходимо отметить, что с появлением ноотропных препаратов, обладающих стимулирующим и нейропротекторным эффектами, стало «модным» назначать их в качестве «безвредного» фона едва ли не любой терапии. С этим нельзя согласиться из-за возможных побочных эффектов и индивидуальных реакций несовместимости. Кроме того, особен­ности действия указанных лекарственных средств различны.

Анксиолитики

С целью смягчения эмоционального компонента переживаний больного и предупреждения возникновения новых симптомов заболевания (вторичная про­филактика) назначают транквилизаторы. К группе транквилизаторов относят препараты с психотропным, центральным нейро — и вегетотропным действием и определенными компонентами активности. Они снижают восприимчивость к висцеральным раздражителям через нормализующее влияние на вегетативную нервную систему [Александровский Ю. А., 1993]. Благодаря этим свойствам тран­квилизаторы можно отнести к адаптогенам. Из растительных средств в педиат­рии применяют препараты валерианы, пустырника, боярышника.

Наиболее часто используют бензодиазепины, которые не влияют на функ­ции коры головного мозга, не снижают работоспособность и внимание, улуч­шают общение и облегчают проведение психотерапии. Недостатком некото­рых транквилизаторов является их кумулятивный эффект (из-за длительного периода полураспада), что может привести к угнетению ЦНС. Раньше пред­почтение отдавали диазепаму (сибазон, седуксен, реланиум). В его действии хорошо сочетаются стимулирующий и успокаивающий эффекты. Общее тран­квилизирующее действие сильно выражено, препарат хорошо переносится. Тем не менее, при использовании диазепама следует помнить о редких по­бочных эффектах: сонливости, легких головокружениях, нарушениях поход­ки, кожном зуде, тошноте, запорах, беспокойстве, парадоксальном возбуж­дении и экзальтации. При длительном применении препарата отмечают усиление седативного действия, ухудшение скорости реакции и координа­ции, нарушение памяти. Один из новых транквилизаторов — альпразолам (кассадан, ксанакс). Его преимуществом является отсутствие накопления се-

дативного действия, а недостатком — необходимость частого приема и высо­кая вероятность возникновения реакции отмены. Побочное действие заклю­чается в расторможенности. Помимо указанных транквилизаторов использу­ют и другие бензодиазепины: лоразепам, мезапам (руд отель), тофизепам (грандаксин), феназепам, темазепам, хлордиазепоксид (хлозепид, элениум, либриум), флуразепам, клоназепам бромазепам (лексотан), фризиум (клоба — зам). Триоксазин — ситуативный транквилизатор с активирующим компонен­том — показан при ситуативно мотивированных школьных страхах с сомати — зацией, но не эффективен при вечерних страхах или явно выраженной тревожности, при которых лучше назначать элениум или мезапам. Количе­ство лекарственных препаратов в настоящее время велико. Это позволяет из­бегать использования некоторых из них, в частности, мепробамата (из-за вы­раженного сомнолентного действия и развития химической зависимости при длительном приеме) и нуредала (из-за абсолютной несовместимости с три — циклическими антидепрессантами и многими пищевыми продуктами).

С начала 1970-х годов у школьников в качестве малых транквилизаторов используют малые дозы галоперидола, не нарушающего операторских функ­ций, и френолона, обладающего балансирующим влиянием на процессы воз­буждения-торможения и вегетативные функции. Эти препараты в малых дозах оказывают хороший эффект при психосоматических нарушениях в структуре реакции дезадаптации у дошкольников (например, при утренней рвоте в свя­зи с посещением детского сада). Малые дозы галоперидола удобны еще и тем, что его раствор бесцветен и безвкусен. Прием лекарства не заметен для ре­бенка, а значит не вызывает протеста и не навязывает ему роль больного (нуж­ное количество капель препарата добавляют в пищу или питье).

Антидепрессанты

Для лечения депрессий, сочетающихся с тоскливостью, психической и моторной заторможенностью, вялостью, ипохондрическими переживания­ми, предпочтительно назначение антидепрессантов. Можно использовать стимулирующий эффект таких антидепрессантов, как имизин, пиразидол, людиомил (мапротилин).

Некоторые препараты этого ряда способны не только улучшать настрое­ние, но и оказывать анксиолитическое действие. К их числу относится амит — риптилин (триптизол), у которого седативный эффект преобладает над ти — молептическим. В связи с этим его применяют при депрессивных состояниях, комбинирующихся с тревожными проявлениями, ночном энурезе, реактив­ной депрессии, навязчивостях. Обычно препарат не дает побочных проявле­ний, но иногда могут быть сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, сонливость, головокружение, тремор, аллергические реакции. Кломипрамин (анафранил) при большой тимолептической активности не обладает выраженным стимулирующим действием, что позволяет назначать его больным, страдающим проявлениями тревожного состояния, паническим расстройством, фобиями, алгическими нарушениями, энурезом. Побочное

381

действие: сухость во рту, ортостатическая гипотензия, нарушение аккомода­ции, запор, задержка мочеиспускания, головокружение, аритмии сердца. Предполагают, что в патогенезе психосоматических расстройств существен­ную роль играет депрессия различной степени тяжести. Поэтому рекоменду­ют практически во всех таких случаях назначать антидепрессанты: азафен (пипофезин), мелипрамин (импрамин), пиразидол. Эффективным считают сочетание антидепрессантов с некоторыми транквилизаторами (мебикар, мезапам, тофизопам) [Антропов Ю. Ф., 1999].

Нейролептики

В тех случаях, когда тревога или депрессия сочетаются с психической или моторной расторможенностью, возбуждением, другими нарушениями пове­дения, навязчивостями или перечисленные выше лекарственные препараты не эффективны, показаны нейролептики. Обычно достаточно назначения небольших доз нейролептиков мягкого седативного действия (меллерила, тизерцина) в сочетании с транквилизаторами (диазепамом, феназепамом). При отсутствии благоприятного эффекта применяют нейролептики с более выраженным седативным действием: аминазин (хлорпромазин), неулептил (перициазин). Иногда улучшение наступает при добавлении к указанным. Следует учитывать, что при лечении нейролептиками-производными фена — тиазина могут быть побочные эффекты в виде двигательного беспокойства, непроизвольных движений языка, мышц лица и всего тела, замедления реак­ций, скованности, безразличия. Возможны также резкое падение артериаль­ного давления, аллергические реакции, диспептические явления, желтуха, изменения в крови. Применение галоперидола может осложниться скован­ностью походки, гипомимией, чувством беспокойства, двигательными нару­шениями, снижением артериального давления, патологическими реакциями со стороны кожи.

Другие лекарственные препараты

В некоторых случаях двигательное беспокойство, расторможенность, сует­ливость, аффективная неустойчивость и взрывчатость поддаются воздействию средств, нормализующих эмоциональное состояние, или нормотимических препаратов (карбонат лития, или контемнол), и противосудорожных средств (карбамазепин, или финлепсин). Применение карбоната лития требует особой осторожности. Его побочное действие — тошнота, рвота, неприятные ощуще­ния в животе, тремор, провалы в памяти, утомляемость, полиурия, полидип­сия, лейкоцитоз — вызывает необходимость контроля уровня препарата в плаз­ме крови в процессе лечения. Для коррекции нарушений поведения используют также дифенин, хлоракон, бензонал, конвулекс (депакин).

При возникновении психосоматических расстройств у детей с минималь­ной мозговой дисфункцией рекомендуют стимуляторы: ацефен, сиднокарб (в 1-й половине дня), сиднофен.

При болевом синдроме применяют средства, обладающие противоболе­вым действием (анальгин, парацетамол, ацетисалициловая кислота, индоме — тацин, ибупрофен и др.). Предполагая связь алгических явлений с депрес­сивными, астено — или тревожно-депрессивными расстройствами, назначают антидепрессанты совместно с ноотропами, транквилизаторами, иногда с ней­ролептиками [Антропов А. Ф., Шевченко Ю. С, 1999].

* * *

Психотерапия и медикаментозное лечение следует проводить на фоне диетотерапии, соответствующей соматической болезни (заболевания желу­дочно-кишечного тракта, сахарный диабет, сердечно-сосудистые или другие заболевания) с учетом психического состояния больных (тревога, депрессия, гиперактивность и др.).

Большое значение для больных с психосоматическими расстройствами имеет санаторное лечение, включающее климатические факторы, лечебное питание, лечебно-воспитательные мероприятия, физиотерапию и лечебную физкультуру.

Очень важно оздоровить семью, гармонизировать отношения между ее членами. Полезно вовлечь членов семьи в общественную деятельность, со­здать терапевтическую среду, которая позволяет ребенку разрешать свои кон­фликты. С одной стороны, необходимо помочь родителям в исполнении ими родительских обязанностей, а с другой — ребенку в понимании ситуации и своих переживаний.

В заключение приводим перечень случаев, в которых к больному необхо­димо пригласить специалиста по психосоматическим расстройствам:

□ функциональные соматические расстройства различных органов и си­стем (головные боли или другие болевые состояния);

□ органические соматические заболевания (язва желудка, диабет, гипер — тиреоз и др.), не поддающиеся традиционному медикаментозному ле­чению;

□ органические соматические заболевания, осложнившиеся нервно-пси­хической симптоматикой (астенией, депрессией, тревогой, ипохондри­ей, нарушениями сна, поведенческими отклонениями и т. д.);

□ соматические заболевания у больных из неблагополучных семейных или других микросоциальных условий (интернат, детдом), затрудняющих приспособление к условиям пребывания в стационаре;

□ хроническое соматическое заболевание (ревматизм);

□ инвалидность, связанная с физическим дефектом, требующая госпита­лизации или существенно ограничивающая активность ребенка;

□ соматическое заболевание с высоким риском близкого летального ис­хода (болезни крови).

В этих и аналогичных случаях нужен не только совет специалиста, но и даль­нейшее совместное ведение больных педиатром и психоневрологом с назначе­нием одного из видов психотерапии и различных медикаментозных средств.

383