Для успешного проведения психофармакотерапии врачу в каждом конкретном случае приходится решать несколько взаимосвязанных задач:
1) целесообразность обращения к психофармакотерапии;
2) вид воздействия психофармакотерапии (симптоматическая, патогенетическая или сопутствующая), например, при сочетании психических и соматических нарушений;
3) выбор препарата с учетом его психо-, сомато — и вегетотропного действия, совместимости с другими лекарственными средствами;
4) подбор оптимальных доз;
5) определение длительности психофармакотерапии;
6) сочетание с психотерапией.
Можно выделить 2 группы показаний к назначению психофармакотерапии:
□ наличие в структуре заболевания психопатологических симптомов и синдромов (например, тревоги, депрессии);
□ наличие соматических нарушений, на которые психотропный препарат оказывает «прицельное» лечебное действие (например, селективная способность антидепрессантов ингибировать метаболизм серотонина для купирования хронических болей).
377
Назначение психотропных препаратов «на всякий случай» следует считать врачебной ошибкой.
Необходимо четко представлять эффект того или иного лекарственного препарата. Например, решено использовать транквилизаторы у больных с абдоминальными болями, возникающими в «школьной ситуации». У конституционально-тревожной личности транквилизаторы могут обеспечить симптоматический эффект. При следовых влияниях недавно пережитой «школьной» психотравмы они могут, разрушив патологический стереотип, обеспечить патогенетический эффект. В случае развития болей по истерическим механизмам — не дать эффекта вообще. Решая задачи психофармакотерапии, нужно иметь в виду генез и степень выраженности даже очевидных психопатологических нарушений. Эффективность психофармакотерапии будет тем выше, чем большее значение в патогенезе заболевания имеют психофизиологические и меньшее — содержательно-личностные, экзистенциальные механизмы.
Это хорошо иллюстрирует наблюдение 14-летнего подростка, у которого на фоне тревожно-подавленного настроения через три недели после гибели страдавшего бронхиальной астмой отца развился первый в жизни тяжелый приступ бронхиальной астмы. Лечение пиразидолом, сочетающим антидеп — рессивный и противотревожный эффекты, оказалось неэффективным. Психологический анализ выявил у мальчика, очень похожего на отца внешне и характером, давнее чувство вины, связанное с конкуренцией за внимание матери. В детских фантазиях и сновидениях несколько раз фигурировал погибающий отец. В настоящее время абсолютная идентификация с отцом (вплоть до «принятия на себя» его болезни) стала средством психологической защиты от этого чувства. Психотерапия, проводившаяся в течение 10 месяцев, практически разрешила болезненную ситуацию.
Выбор препарата определяется внутренней структурой психопатологического и психосоматического синдромов, их соответствия спектру действия препарата и особенностям жизненного ритма.
Оптимизация дозировок (разовых, суточных, курсовых) должна быть предметом особого внимания. Как правило, при психосоматических расстройствах используют умеренные дозы психотропных средств. Чрезмерное их уменьшение может привести к «зашториванию» симптоматики лечебного эффекта. При суточном распределении доз следует учитывать особенности симптоматики, ритм жизни больного, период действия препарата в организме. Длительность курсового лечения обычно составляет 4-6 недель. При проведении очень короткого курса лечения даже точно подобранный препарат оказывает лишь симптоматическое действие, создавая условия для рецидива симптоматики.
Нередко возникает необходимость в использовании 2—3 психотропных препаратов. Если такая необходимость достаточно обоснована, желательно назначать их последовательно, чтобы оценить реакцию организма на каждый препарат, заменяя при возникновении побочных явлений (например, аллергических реакций) только один, а не отменяя весь комплекс лекарств. Для
оптимального контроля лечения желательно ориентироваться на монотерапию и всячески избегать полипрагмазии.
Практически у всех детей с психосоматическими расстройствами развивается астения различной степени выраженности. Для ее лечения назначают общеукрепляющие и стимулирующие средства, которые позволяют преодолеть раздражительность, физическую и психическую истощаемость, устранить вегетативные расстройства. При астенических состояниях с выраженными раздражительностью и беспокойством рекомендуют транквилизаторы, смягчающие эмоциональную возбудимость и аффективную насыщенность переживаний.
Особое место в психофармакотерапии занимают препараты, действие которых направлено на исправление поведения: двигательного беспокойства, агрессивности, замкнутости, заторможенности.
Если психосоматические расстройства у детей выражаются в болевых проявлениях, приходится использовать средства, обладающие анальгетическим эффектом.
При стрессе, связанном с психотравмой, возникают эмоциональное мышление и поведение, ведущие к поиску выхода из трудной ситуации. Одновременно происходит активация адренергической и гипофизарно-адреналовой систем, обеспечивающих возможность адаптации к новым условиям. Многократная (предшествующая психотравме) мобилизация систем, смягчающих действие стресса в результате привыкания к легким стрессорам, может предупредить возникновение заболеваний и улучшить эмоциональное состояние ребенка.
Стимуляция опиоидергической, серотонинергической, ГАМК-ергической, антиокислительных систем ЦНС, управляющих развитием стресса, является хорошим терапевтическим вмешательством. Для этой цели используют транквилизаторы и препараты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Из 1-й группы наиболее полезен диазепам, уменьшающий вызванную напряжением гиперактивность и подавляющий эмоциональный компонент боли. Применение натрия оксибутирата предупреждает болезненные изменения (изъязвления слизистой оболочки желудка, уменьшение количества катехоламинов в большинстве органов, нейрохимические сдвиги в системе ГАМК периферических органов и ЦНС). Фенибут, используемый в этих случаях, обладает транквилизирующим эффектом и предупреждает повышение артериального давления. Кортикостероиды могут смягчать эмоциональные и болевые проявления стресса. Пирроксан также оказывает антистрессорный эффект. Про- пранолол предупреждает возникновение нарушений сердечного ритма, связанных с эмоциональным стрессом. Использование антиокислителей, в частности, этимизола, нормализует нарушенный при стрессе энергетический обмен в ЦНС и на периферии.
379
Для улучшения переносимости стресса используют целый ряд средств, обладающих активирующим действием. К ним относятся препараты растительного происхождения: родиола розовая, женьшень, левзея, элеутерококк, маньчжурская аралия, заманиха, китайский лимонник. Седативные средства — бромкамфора, настойка валерианы, валокормид, бромиды калия и натрия, корвалол, валоседан, экстракт пассифлоры, настойка пустырника — также облегчают адаптацию к окружающей среде. Ноотропные препараты, нормализующие метаболизм в ЦНС, оказывают благотворное воздействие на мышление, память, внимание и, благодаря этим фармакологическим эффектам, являются хорошими адаптогенами. У детей успешно применяют пирацетам, пиридитол, пантогам, аминалон, фенибут. Однако необходимо отметить, что с появлением ноотропных препаратов, обладающих стимулирующим и нейропротекторным эффектами, стало «модным» назначать их в качестве «безвредного» фона едва ли не любой терапии. С этим нельзя согласиться из-за возможных побочных эффектов и индивидуальных реакций несовместимости. Кроме того, особенности действия указанных лекарственных средств различны.
С целью смягчения эмоционального компонента переживаний больного и предупреждения возникновения новых симптомов заболевания (вторичная профилактика) назначают транквилизаторы. К группе транквилизаторов относят препараты с психотропным, центральным нейро — и вегетотропным действием и определенными компонентами активности. Они снижают восприимчивость к висцеральным раздражителям через нормализующее влияние на вегетативную нервную систему [Александровский Ю. А., 1993]. Благодаря этим свойствам транквилизаторы можно отнести к адаптогенам. Из растительных средств в педиатрии применяют препараты валерианы, пустырника, боярышника.
Наиболее часто используют бензодиазепины, которые не влияют на функции коры головного мозга, не снижают работоспособность и внимание, улучшают общение и облегчают проведение психотерапии. Недостатком некоторых транквилизаторов является их кумулятивный эффект (из-за длительного периода полураспада), что может привести к угнетению ЦНС. Раньше предпочтение отдавали диазепаму (сибазон, седуксен, реланиум). В его действии хорошо сочетаются стимулирующий и успокаивающий эффекты. Общее транквилизирующее действие сильно выражено, препарат хорошо переносится. Тем не менее, при использовании диазепама следует помнить о редких побочных эффектах: сонливости, легких головокружениях, нарушениях походки, кожном зуде, тошноте, запорах, беспокойстве, парадоксальном возбуждении и экзальтации. При длительном применении препарата отмечают усиление седативного действия, ухудшение скорости реакции и координации, нарушение памяти. Один из новых транквилизаторов — альпразолам (кассадан, ксанакс). Его преимуществом является отсутствие накопления се-
дативного действия, а недостатком — необходимость частого приема и высокая вероятность возникновения реакции отмены. Побочное действие заключается в расторможенности. Помимо указанных транквилизаторов используют и другие бензодиазепины: лоразепам, мезапам (руд отель), тофизепам (грандаксин), феназепам, темазепам, хлордиазепоксид (хлозепид, элениум, либриум), флуразепам, клоназепам бромазепам (лексотан), фризиум (клоба — зам). Триоксазин — ситуативный транквилизатор с активирующим компонентом — показан при ситуативно мотивированных школьных страхах с сомати — зацией, но не эффективен при вечерних страхах или явно выраженной тревожности, при которых лучше назначать элениум или мезапам. Количество лекарственных препаратов в настоящее время велико. Это позволяет избегать использования некоторых из них, в частности, мепробамата (из-за выраженного сомнолентного действия и развития химической зависимости при длительном приеме) и нуредала (из-за абсолютной несовместимости с три — циклическими антидепрессантами и многими пищевыми продуктами).
С начала 1970-х годов у школьников в качестве малых транквилизаторов используют малые дозы галоперидола, не нарушающего операторских функций, и френолона, обладающего балансирующим влиянием на процессы возбуждения-торможения и вегетативные функции. Эти препараты в малых дозах оказывают хороший эффект при психосоматических нарушениях в структуре реакции дезадаптации у дошкольников (например, при утренней рвоте в связи с посещением детского сада). Малые дозы галоперидола удобны еще и тем, что его раствор бесцветен и безвкусен. Прием лекарства не заметен для ребенка, а значит не вызывает протеста и не навязывает ему роль больного (нужное количество капель препарата добавляют в пищу или питье).
Для лечения депрессий, сочетающихся с тоскливостью, психической и моторной заторможенностью, вялостью, ипохондрическими переживаниями, предпочтительно назначение антидепрессантов. Можно использовать стимулирующий эффект таких антидепрессантов, как имизин, пиразидол, людиомил (мапротилин).
Некоторые препараты этого ряда способны не только улучшать настроение, но и оказывать анксиолитическое действие. К их числу относится амит — риптилин (триптизол), у которого седативный эффект преобладает над ти — молептическим. В связи с этим его применяют при депрессивных состояниях, комбинирующихся с тревожными проявлениями, ночном энурезе, реактивной депрессии, навязчивостях. Обычно препарат не дает побочных проявлений, но иногда могут быть сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, сонливость, головокружение, тремор, аллергические реакции. Кломипрамин (анафранил) при большой тимолептической активности не обладает выраженным стимулирующим действием, что позволяет назначать его больным, страдающим проявлениями тревожного состояния, паническим расстройством, фобиями, алгическими нарушениями, энурезом. Побочное
381
действие: сухость во рту, ортостатическая гипотензия, нарушение аккомодации, запор, задержка мочеиспускания, головокружение, аритмии сердца. Предполагают, что в патогенезе психосоматических расстройств существенную роль играет депрессия различной степени тяжести. Поэтому рекомендуют практически во всех таких случаях назначать антидепрессанты: азафен (пипофезин), мелипрамин (импрамин), пиразидол. Эффективным считают сочетание антидепрессантов с некоторыми транквилизаторами (мебикар, мезапам, тофизопам) [Антропов Ю. Ф., 1999].
В тех случаях, когда тревога или депрессия сочетаются с психической или моторной расторможенностью, возбуждением, другими нарушениями поведения, навязчивостями или перечисленные выше лекарственные препараты не эффективны, показаны нейролептики. Обычно достаточно назначения небольших доз нейролептиков мягкого седативного действия (меллерила, тизерцина) в сочетании с транквилизаторами (диазепамом, феназепамом). При отсутствии благоприятного эффекта применяют нейролептики с более выраженным седативным действием: аминазин (хлорпромазин), неулептил (перициазин). Иногда улучшение наступает при добавлении к указанным. Следует учитывать, что при лечении нейролептиками-производными фена — тиазина могут быть побочные эффекты в виде двигательного беспокойства, непроизвольных движений языка, мышц лица и всего тела, замедления реакций, скованности, безразличия. Возможны также резкое падение артериального давления, аллергические реакции, диспептические явления, желтуха, изменения в крови. Применение галоперидола может осложниться скованностью походки, гипомимией, чувством беспокойства, двигательными нарушениями, снижением артериального давления, патологическими реакциями со стороны кожи.
Другие лекарственные препараты
В некоторых случаях двигательное беспокойство, расторможенность, суетливость, аффективная неустойчивость и взрывчатость поддаются воздействию средств, нормализующих эмоциональное состояние, или нормотимических препаратов (карбонат лития, или контемнол), и противосудорожных средств (карбамазепин, или финлепсин). Применение карбоната лития требует особой осторожности. Его побочное действие — тошнота, рвота, неприятные ощущения в животе, тремор, провалы в памяти, утомляемость, полиурия, полидипсия, лейкоцитоз — вызывает необходимость контроля уровня препарата в плазме крови в процессе лечения. Для коррекции нарушений поведения используют также дифенин, хлоракон, бензонал, конвулекс (депакин).
При возникновении психосоматических расстройств у детей с минимальной мозговой дисфункцией рекомендуют стимуляторы: ацефен, сиднокарб (в 1-й половине дня), сиднофен.
При болевом синдроме применяют средства, обладающие противоболевым действием (анальгин, парацетамол, ацетисалициловая кислота, индоме — тацин, ибупрофен и др.). Предполагая связь алгических явлений с депрессивными, астено — или тревожно-депрессивными расстройствами, назначают антидепрессанты совместно с ноотропами, транквилизаторами, иногда с нейролептиками [Антропов А. Ф., Шевченко Ю. С, 1999].
* * *
Психотерапия и медикаментозное лечение следует проводить на фоне диетотерапии, соответствующей соматической болезни (заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, сердечно-сосудистые или другие заболевания) с учетом психического состояния больных (тревога, депрессия, гиперактивность и др.).
Большое значение для больных с психосоматическими расстройствами имеет санаторное лечение, включающее климатические факторы, лечебное питание, лечебно-воспитательные мероприятия, физиотерапию и лечебную физкультуру.
Очень важно оздоровить семью, гармонизировать отношения между ее членами. Полезно вовлечь членов семьи в общественную деятельность, создать терапевтическую среду, которая позволяет ребенку разрешать свои конфликты. С одной стороны, необходимо помочь родителям в исполнении ими родительских обязанностей, а с другой — ребенку в понимании ситуации и своих переживаний.
В заключение приводим перечень случаев, в которых к больному необходимо пригласить специалиста по психосоматическим расстройствам:
□ функциональные соматические расстройства различных органов и систем (головные боли или другие болевые состояния);
□ органические соматические заболевания (язва желудка, диабет, гипер — тиреоз и др.), не поддающиеся традиционному медикаментозному лечению;
□ органические соматические заболевания, осложнившиеся нервно-психической симптоматикой (астенией, депрессией, тревогой, ипохондрией, нарушениями сна, поведенческими отклонениями и т. д.);
□ соматические заболевания у больных из неблагополучных семейных или других микросоциальных условий (интернат, детдом), затрудняющих приспособление к условиям пребывания в стационаре;
□ хроническое соматическое заболевание (ревматизм);
□ инвалидность, связанная с физическим дефектом, требующая госпитализации или существенно ограничивающая активность ребенка;
□ соматическое заболевание с высоким риском близкого летального исхода (болезни крови).
В этих и аналогичных случаях нужен не только совет специалиста, но и дальнейшее совместное ведение больных педиатром и психоневрологом с назначением одного из видов психотерапии и различных медикаментозных средств.
383