ПРИНЦИПЫ ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В течение последних 3—4 десятилетий становится все более очевидным, что решение проблем, например, гемодиализа, кардиохирургии, терапии ди-

357

абета и т. д., выходит далеко за пределы создания новых технических и ле­карственных средств. Если исходить из фундаментальных представлений И. В. Давыдовского (1964) о болезни не просто как индивидуальном несчас­тье, но как индивидуальном проявлении видовой и популяционной адапта­ции, надежды на универсальные средства оказываются не более чем утеши­тельным мифом. В каждом случае врач оказывается перед лицом в чем-то новой не только для него самого, но и для медицины в целом, задачи, реше­ние которой отнюдь не исчерпывается общими законами стратегии и такти­ки помощи. В некоторых крайних случаях лечение вообще требует выхода за пределы принятых предписаний, о чем говорил еще В. Шекспир: «Отчаян­ные недуги врачуют отчаянные средства — или никакие». Дело не в противо­поставлении старого и нового, привычного и непривычного, рутинного и новаторского, а в обоснованности, оправданности, адекватности ожидаемо­му результату совершаемого врачом выбора путей и средств помощи. Такой выбор должен исходить из некоторых основополагающих принципов тера­пии, комплекс которых задает направление поиска и ориентирует врача в этом поиске. Каковы эти принципы?

Принцип системности

Практически все руководства содержат указания на целесообразность ком­плексной, комбинированной терапии психосоматических расстройств. При этом обычно имеют в виду необходимость сочетанного, одновременного, па­раллельного воздействия на биологический и психический компоненты за­болевания. В практике это приводит к тому, что принятая в лечении того или иного расстройства биологическая (соматическая) терапия сочетается с био­логической терапией выявленнных или предполагаемых психических нару­шений (тревоги, депрессии и др.), либо с попытками их психологической коррекции. В ряде случаев такой подход оказывается эффективным, но не­редко приводит и к разочарованиям. Анализ неудач показывает, что они воз­никают в результате неадекватных усилий врача и неэффективности исполь­зуемых средств: воздействуя на отдельные структуры, они не затрагивают то, что делает болезнь болезнью — системные функциональные связи отдельных структур. Казалось бы, вполне естественно при сочетании у подростка вялос­ти, слабости, снижения работоспособности, с одной стороны, и ВСД — с дру­гой, назначение комбинации соматической терапии со стимулирующими препаратами. Но если психостимулирующий эффект последних сочетается со стимулирующим действием на вегетативную нервную систему, то резуль­татом будет усиление ВСД. Сердечно-сосудистые реакции на тревожные стимулы у представителей женского пола протекают обычно по гипотони­ческому типу (уменьшение минутного объема, брадикардия, расширение пе­риферических сосудов), тогда как у представителей мужского пола по гипер­тоническому. Поэтому противотревожные средства у подростков мужского и женского пола должны сочетаться с применением различных соматотропных препаратов. К этому можно добавить, что даже монотерапия противотревож-

ными средствами должна строиться на учете сомато — и вегетотропного спек­тров действия каждого из них. Если же предпочитают гипнотерапию, то при принципиальной однотипности уменьшающей тревожность суггестии в гип­нозе в работе с девочками уместнее элемент активизации (например, «сердце бьется уверенно, ровно, сильно»), а в работе с мальчиками — элемент сома­тической релаксации (например, «сердце работает ровнее, спокойнее, мень­ше напоминает о себе»).

Иными словами, принцип системности предполагает воздействие на функ­циональные связи отдельных структур в целом, предопределяя не простое суммирование эффектов, а их взаимодействие.

Принцип «клиники терапии»

Понятие «клиника терапии» введено Т. Я. Хвиливицким (1975). Оно опи­сывает клинический патоморфоз на различных этапах лечения. Одно и то же заболевание у одного и того же больного на разных этапах лечения пред­ставляет врачу разные стороны своих патогенетических механизмов. Выше мы описали это на примере терапии невротических расстройств, когда успешное применение психотерапии фобических и других нарушений психо­генного характера приводило к тому, что на первый план выступала резиду­ально-органическая неврозоподобная симптоматика, не поддававшаяся пси­хотерапии, а требующая использования медикаментозных средств [Каган В. Е., 1983]. Такие коллизии в терапии психосоматических расстройств — скорее правило, чем исключение. Принцип «клиники терапии» диктует не только тактику динамической коррекции, но и определяет средства и мето­ды этой тактики.

Принцип индивидуализации

Мы взяли на себя ответственность утверждать, что альтернатива «лечить болезнь или больного» устарела, и речь должна идти о терапии определенной болезни у определенного больного. Принцип индивидуализации — один из основополагающих, но и самых трудных в реализации: «Самым трудным в медицине… является понимание, знание и умение по отношению к единич­ному». [Карасик В. М. 1965]. Он в равной мере касается и выбора средств ле­карственной терапии, и выбора путей и методов психологической коррекции и психотерапии. Ребенок уникален как индивид (организм) и как индивиду­альность (личность), а тем более — как единство индивидного и индивиду­ального.

Принцип опосредованности

Хотя все средства лечения имеют свои, вполне очерченные показания, дей­ствие ни одного из них не свободно от эффектов опосредования, прежде все­го — психического. Можно выделить, по крайней мере, несколько его видов:

359

□ опосредование собственными установками ребенка — страх перед ле­чением, предрассудочные клише о «стыдности» болезни и обращений за помощью, механизмы переноса и т. д.;

□ опосредование установками родителей — «родительский плацебо-эф­фект» [Лапин И. П., 1978], когда установки родителей прямо сказыва­ются на действии тех или иных лечебных средств;

□ опосредование установками врача — эффекты использования тех или иных средств и методов зависят от отношения к ним врача (врач, веря­щий в лечебное средство и пользующийся плацебо, разумеется, не зная об этом, получает у своих больных лучший эффект, чем врач, не веря­щий в лекарство и пользующийся настоящим препаратом);

□ опосредование внешними характеристиками медикаментов и способа­ми их введения — инъекции воспринимают как сильнодействующее средство, а тот же таблетированный препарат — как более слабое; мо­жет иметь значение размер таблетки, цвет (красная — сильнодействую­щая и стимулирующая, зеленая — более слабая и успокаивающая и так далее).

Принцип отношений

Любое лечение — не воздействие врача на болезнь или больного, а про­цесс отношений врача и больного (применительно к детству — и отношений врача и семьи). В этой системе отношений есть осознаваемые и бессознатель­ные цели, ожидания, мотивации всех участников лечебного процесса. М. Sapir (1978) приводит такой пример. Женщина-врач, диетолог очень высокой ква­лификации внезапно отменяет назначенный ею эффективный режим огра­ничений питания 18-летней девушке с ожирением и вводит высококалорий­ную диету. Она нашла объяснение такому неожиданному шагу: «В ее возрасте я тоже была толстой, и у меня тоже были мысли о самоубийстве. Я изменила режим, чтобы режим ее не убил». Врачу с биологически ориентированным мышлением подобные коллизии могут казаться надуманными, в крайнем слу­чае, он признает, что бывают разные люди и разные ситуации. Однако сами по себе различия между ситуациями и людьми ответственны не более чем за 10% реальной изменчивости поведения [Magnusson D., Endler N., 1976], тог­да как 90% определяются взаимодействием личности и ситуации, субъекта (в нашем случае — врача) и объекта (в нашем случае — пациента). При этом принципиально важно не сводить отношения исключительно к тому, что о них могут сказать врач и пациент — мотивация отношений слишком часто неосознаваема. Пациент может страстно желать исцеления, но бессознатель­но отождествлять врача с нелюбимым родителем.

Врач может стремиться помочь пациенту, но иметь бессознательные ассо­циации больного с неким неприятным для себя лицом. И то, и другое, а осо­бенно — сочетание такого переноса и контрпереноса, может по существу ли­шать отношения врача и пациента смысла. Практика изобилует примерами неэффективности лечения в такой системе отношений.

Принцип среды

Среда (одушевленная и неодушевленная) включена в систему лечебных отношений и является их существенным элементом. Прежде всего, это каса­ется среды лечебного учреждения: эмоциональной атмосферы, уюта и удобств для врачей и для пациентов. К сожалению, безликая среда в лечебных учреж­дениях нередко диссонирует с духом психосоматической терапии.

Принцип гуманизма

Терапия не может быть удовлетворительной, если ее средства и методы игнорируют интересы личности и ее развития. Никакая лечебная цель не оп­равдывает средств, посягающих на личностную уникальность ребенка, право «быть самим собой», чувство собственного достоинства и интимности — те­лесной и психологической.

Сформулированные принципы обретают действенную силу, если они ре­ально воплощаются в деятельности отдельных медицинских работников и организации работы служб здравоохранения.

Updated: 09.01.2014 — 01:07

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *