ПСИХОТЕРАПИЯ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Б. Д. Карвасарский (1985) отметил, что отношение к психотерапии психо­соматических расстройств очень противоречиво. Он приводит мнения ряда ученых о причинах трудностей психотерапии соматических и психосомати­ческих расстройств: роль биологических факторов; вызываемое различными причинами сопротивление пациента; негативное значение контрпереносных реакций у врачей; недостаточная подготовка врачей-педиатров в области пси­хосоматики, непонимание ее преимуществ. Психотерапия при соматических расстройствах бесспорно полезна, если перед ней ставят реальные задачи.

Одна из наиболее значительных сфер психотерапии — опосредование и потенцирование воздействий биологической природы. Мы рассматриваем это как один из принципов психосоматической терапии. Назначенное лечение — лишь одна сторона биологической терапии. Как выполнены назначения и как они восприняты и приняты ребенком и (или) семьей — другая сторона, го­раздо больше влияющая на ход и эффективность лечения. Большое значение имеют знания врача об использовавшихся ранее средствах, их эффектах, от­ношение к различным видам терапии, умение использовать психотерапев­тические приемы разъяснения, убеждения и суггестии при назначении био­логической терапии. Чем младше ребенок, тем большее значение имеет уже упоминавшийся «родительский плацебо-эффект». Родители (а при возмож­ности и дети) должны получить не только четкие указания по процедуре вы­полнения назначений, подчеркивающие важность лечения, но и модели ожи­даемых эффектов того или иного вида терапии. Для этого врач должен быть убежден в необходимости именно такого лечения, а значит — индуцировать своей убежденностью пациента и семью. Ему необходимо знать спектр ожи­даемых воздействий (лечебных и возможных побочных) настолько глубоко, чтобы иметь возможность отметить наиболее вероятные в данном случае эф­фекты (специфика нарушения, индивидуальные особенности ребенка, отно­шение семьи к лечению и т. д.). При назначении психотропных средств при­ходится учитывать, что многие родители относятся к ним настороженно: пугают слухи, содержание аннотаций, рассчитанных на специалиста и др. По­этому каждое такое назначение требует особо тщательного психотерапевти­ческого опосредования.

Нередко родители обращаются к врачу с готовой моделью желаемого ле­чения и настаивают на ее осуществлении. В этих случаях врач всегда сталки­вается с принципиально важной и очень непростой задачей: точно и адекват­но оценить истинное содержание и значение таких обращений. В части случаев они обоснованы и разумны, тогда их можно обсудить и принять. Однако за настойчивыми требованиями назначить гипнотерапию, специальные и труд­нодоступные варианты обследования, направить на госпитализацию или кон­сультации у «знаменитостей» нередко кроются мотивации, непосредственно

363

связанные с возникновением или поддержанием болезненного состояния ребенка. Каждый из таких случаев требует кропотливо проведенного анали­за, позволяющего понять неосознаваемые семьей мотивы, и психотерапевти­ческой работы с семьей.

Обсуждая сопутствующую психотерапию, которой должен владеть каждый медицинский работник, нельзя не упомянуть о психологических основах ухода за больным ребенком и организации лечебного процесса в амбулаторных и стационарных учреждениях. В предисловии к руководству J. M. Barter и др. (1977) Н. Johnson справедливо замечает, что в условиях продолжающейся спе­циализации медицины подготовка в этой области должна стать обязательной частью обучения специалистов и формирования профессиональных навыков, так как она определяет профессиональную идентичность. Одним из приме­ров делового использования психологических основ ухода и выхаживания является организация работы отделения патологии новорожденных детской больницы г. Таллинна [Листопад Т. Н., 1992]. Невозможно назвать область педиатрии, в которой ориентированный на пациента уход не давал бы реаль­ного повышения эффективности лечения [Конечны Р., Боухал М., 1974; Хар­ди И., 1975].

Одно из главных мест в сопутствующей психотерапии и психотерапии как специальном методе лечения принадлежит установлению терапевтического контакта. Одни врачи подчеркивают значение эмпатического контакта, дру­гие придают большее значение так называемому контракту, деловому содру­жеству (последний, особенно в педиатрии, невозможен вне эмоциональных связей врача и пациента, врача и семьи). От терапевтического контакта зави­сит, как организуется и функционирует терапевтическая система «семья—ре — бенок—врач» [Каган В. Е., 1979]. Слово врача, например, обретает ятроген — ное влияние лишь там, где контакт не установлен или неудовлетворителен. В тех случаях, когда он выработан и развивается, влияние врача имеет допол­нительное саногенное значение.

Стало банальным утверждать, что формирование контакта начинается с первой встречи врача и пациента. Между тем, очень важно, как во время пер­вой встречи расставлены ролевые акценты. Нередко врач или другой меди­цинский работник настолько исполнены чувством важности своей миссии, что обратившиеся за помощью перестают понимать: медицина для них или они для медицины. В таких случаях мощное эмоциональное поле, создавае­мое ситуацией болезни ребенка, не объединяет, а разъединяет участников лечебного процесса и препятствует созданию терапевтической системы «се — мья—врач—больной». Основой формирования терапевтического контакта являются сформулированные К. Rogers (1951) принципы клиент-центриро — ванной терапии. Ребенок, когда позволяет его возраст, и родители должны почувствовать, что их выслушали и поняли. Разумеется, сценарий встречи, формирующей контакт, будет отличаться у хирурга, решающего вопрос о сроч­ном оперативном вмешательстве, врача поликлиники или стационара. Важ­ны не какие-либо ритуальные приемы или длительность встречи, а именно чувство: «Меня (нас) стремятся слышать и понимать». Анализ жалоб родите-

лей на врачей показал, что они мотивированы не столько реальными инстру­ментальными погрешностями в работе врачей или персонала, сколько отсут­ствием этого чувства.

Даже исходно хороший контакт в работе с хроническими больными или при пессимистическом прогнозе будет подвергаться многократным испыта­ниям. Это — тяжелая эмоционально-личностная нагрузка для всех участни­ков терапевтической системы. Для семьи и ребенка важен поддерживающий и реалистический взгляд врача на ситуацию: отстраненность врача и «розовая водица» утешений одинаково плохи. Возможности врача также не беспредель­ны. Он не может каждый раз идентифицировать себя со своими больными и их родителями, страдать и умирать вместе с ними. Оптимальный выход из подобных ситуаций состоит в использовании богатого опыта работы балин — товских групп, приемов психологической разгрузки и релаксации. Реформи­рование в медицине открывает достаточно широкие возможности для этого.

Осуществляя сопутствующую психотерапию, педиатр чаще всего не мо­жет принять на себя ответственность за специальную психотерапию и психо­логическую коррекцию, которые проводятся психотерапевтом и психологом. Он должен владеть клинической психологией и иметь представление о пси­хотерапии в такой степени, чтобы вступать в продуктивное содружество с эти­ми специалистами, сотрудничать с ними. Если для педиатра психотерапия не более чем «говорильня», то результативность работы психотерапевта (психо­лога) будет ниже, что неблагоприятно отразится на течении не только клас­сических психосоматических заболеваний, но и, например, аутоиммунных болезней [Celerier M., 1986].

Психотерапия детей с психосоматическими расстройствами определяется не только необходимостью разрешения трудных жизненных обстоятельств, лежащих в основе развившегося заболевания, но и этапами психического раз­вития ребенка. Она строится на применении взаимодополняющих психоте­рапевтических методов.

В возрасте 2,5-4 лет, то есть в периоде самоутверждения, становления лич­ности, формирования самооценки и системы отношений, выбор психотера­певтического метода у больного с психосоматическим расстройством обус­ловлен основными психологическими проблемами ребенка, участвующими в их патогенезе. Помимо лечебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания (предпочтительней в форме различных вариан­тов семейной психотерапии) можно применять методы игровой психотера­пии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками [Эйде — миллер Э. Г., 1988].

В возрасте «застенчивости» (4-7 лет) круг психотерапевтических вмеша­тельств расширяется. Больного с психосоматическим расстройством вклю­чают в семейную и индивидуальную, ориентированную на разъяснение пси­хотерапию, в групповую психотерапию. По мнению А. И. Захарова (1979), задача последней — эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их успешного изображения и преодоления в игре.

365

В 7—8 лет во время адаптации в общеобразовательной или коррекционной школе психотерапия пациента, страдающего психосоматическим расстрой­ством, в большей степени направлена на преодоление коммуникативных труд­ностей, поскольку именно они оказываются основными в генезе заболева­ния. В этом возрасте наряду с семейной и индивидуальной психотерапией рекомендуется использовать поведенческую психотерапию: контактную десенсибилизацию, эмотивное воображение, парадоксальную интенцию, тренинг самоутверждения. Групповую психотерапию полезно сочетать с се­мейной.

В подростковом возрасте при психосоматических расстройствах наиболь­шую пользу могут принести методы личностно-ориентированной психоте­рапии, семейной и групповой в интеракционной и структурной моделях. Меньшее значение в этом возрасте имеют поведенческие и гипно-суггестив — ные методы психотерапии [Гончарская Т. В., 1979].

Суггестивная терапия

Едва ли возможно отдать предпочтение какому-то одному методу психо­терапии. Особые надежды обычно возлагаются на гипнотерапию. Внушение в гипнотическом или бодрствующем состоянии используется для отвлечения от болезненных переживаний, утверждения положительного эмоционально­го отношения к врачу, для приведения в состояние отдыха и т. д.

Однако суггестия детей осложняется тем, что при высокой внушаемости в дошкольном возрасте их гипнабельность значительно хуже, чем у взрослых. Добиться глубокого гипнотического состояния не удается, в то же время ре­бенок может заснуть обычным физиологическим сном. Затруднения связаны также с боязнью белых халатов, незнакомой обстановки, отрыва от близких, самой процедуры усыпления, с непониманием детьми своего болезненного состояния и процесса лечения.

Старшие дети и подростки лучше поддаются гипнотическому внушению, и его применение может быть эффективным [Рожнов В. Е., Драпкин Б. 3., 1979].

Гипнотическому внушению посвящена обширная литература, поэтому ука­жем лишь на некоторые ограничения, которые могут снижать его эффектив­ность. Ограничением является возраст. При работе с детьми до 7 лет гипноти­зация — понятие условное. Чаще речь идет о поверхностной релаксации, облегчающей внушение, либо о внушении в поверхностном естественном сне. У малышей может быть более эффективным «материнский гипноз», когда предварительно обученная мать сама, как правило, перед ночным сном, проводит процедуру релаксации и внушения. Ограничением может быть не­гативная установка по отношению к гипнозу, страх («не проснусь») или пред­рассудки («лишает воли»). В таких случаях может помочь разъяснение. Час­тичным ограничением следует считать и сверхустановку семьи на гипноз: за этим часто кроется неосознаваемое стремление родителей снять с себя ответ­ственность за состояние ребенка и целиком переложить ее на врача. Нако­нец, психотерапевту всегда приходится ставить перед собой вопрос, в какой мере гипнотерапия может повлиять на этиопатогенетический комплекс, бу­дет она средством симптоматической или патогенетической помощи.

Многие врачи, работающие с детьми, рассматривают гипнотическое со­стояние как условие для внушения и поэтому предпочитают обращаться к непосредственному или косвенному внушению наяву, использовать эффек­ты самовнушения (классические суггестивные методы, использующие эффект импринтинга, или запечатления). Безграничные возможности для внушения создает обращение к творческому потенциалу ребенка, к игре. В терапии де­тей с лейкозами используют, например, компьютерную игру «Убей раковую клетку». Ее эффективность подтверждена улучшением анализов крови. В ме­тодологии психосинтеза используют активное направленное воображение: где-то в галактических пространствах, например, летает неизвестный косми­ческий корабль (болезнь), выстрелы с которого поражают те или иные орга­ны пациента, а он должен отыскать его и уничтожить. В игровых приемах сочетается возможность отреагирования негативных переживаний, творчес­кой аутосуггестии и косвенного (иногда и прямого) внушения.

Большие возможности для психотерапии открывают отдельные приемы и система творческого самовыражения [Бурно М. Е., 1989]. Привлекательность этого метода состоит в обращении к целостной личности, а не к какой-то от­дельной ее стороне, углублении чувства аутоидентичности и рефлективно — эмпатических способностей, активной вовлеченности пациента в процесс пси­хотерапии. Средства могут быть различными: рисование, лепка, танец, техническое, поэтическое и прозаическое творчество, групповые обсуждения, переписка. Выбор средств отчасти зависит от специфики лечебного учрежде­ния и возраста детей. Важно создать простор для реализации индивидуаль­ных склонностей и способностей, придать этим обыденным занятиям психо­терапевтическое содержание. В противном случае потенциально богатый психотерапевтический метод редуцируется до элементарных попыток как-то занять больных детей.

Когда в основе психосоматических расстройств лежат подавленные или вытесненные комплексы влечения, переживания, продуктивно обращение к психоанализу. Мы имеем в виду не процедуры ортодоксальной психоанали­тической терапии, а приложение общеметодического подхода к пониманию и интерпретации расстройства в целом и его отдельных проявлений, исполь­зование элементов психоаналитической техники [Фрейд А., 1927]. Их можно применять в комплексе с релаксацией в индивидуальной и групповой работе [Sapir M., 1986], например, с детьми, страдающими различными психосома­тическими расстройствами [Kreisler L. et al., 1974]. Для психоаналитически ориентированных методик характерно не только обращение к бессознатель­ному и влечениям вообще, но и разграничение «соматического» и «телесно­го» (чувство телесной идентичности, индивидуальное восприятие своего тела, выражение эмоций и переживаний на «языке тела» и т. д.). К этим методикам относится и предложенная нами методика психотерапевтического использо­вания состояний спонтанной медитации с возникающими в них грезоподоб-

367

ными переживаниями, дающими богатый материал для терапевтически ори­ентированного анализа [Каган В. Е., 1989].

Рациональная (разъясняющая) психотерапия — логическое воздействие на психику больного с целью изменить неправильные представления о проявле­ниях болезни и степени ее тяжести. Основные направления этой психотера­пии: выработка вместе с больным жизненных установок, соответствующих ситуации с использованием логического убеждения и лечебного перевоспи­тания.

Прежде чем создавать необходимые установки, следует сформировать пра­вильное отношение больного к своему состоянию. Для этого нужно уточнить взаимоотношения в семье, выявить наиболее беспокоящие переживания. Лучшему пониманию и реагированию способствуют заранее подготовленные детьми рассказы на житейские или фантастические темы. Применяется ра­зыгрывание в лицах ситуаций, придуманных ребенком. Детям предлагают незаконченные истории, завершение которых предполагает разрешение кон­фликтных обстоятельств согласно личному опыту, что облегчает понимание собственных трудностей. Разрешению этих проблем и лучшему приспособ­лению способствует проигрывание завершающей части историй. Индивиду­альная психотерапия детей должна проводиться одновременно с психотера­пией родителей [Захаров А. И., 1982].

Посредством аутогенной тренировки, самовнушения (тренировочная психо­терапия) достигается расслабление поперечнополосатой и гладкой мускула­туры, что позволяет воздействовать на внутренние органы. Лечебный эффект связан как с релаксацией, так и с целенаправленным самовнушением. При аутогенной тренировке воздействие направлено на вегетативную нервную систему, что может привести к изменению температуры тела, потоотделения, ритма сердца, дыхания. Этот вид психотерапии оказывает успокаивающее действие на эмоциональную сферу. Тренировочная психотерапия требует от больного более активного отношения к своему лечению, поэтому результаты от ее применения лучше, чем только от внушения. Аутогенная тренировка может использоваться при лечении детей и подростков, для чего были разра­ботаны ее модификации, приспособленные к детскому возрасту. Возможность применения этого вида психотерапии определяется не возрастом пациента, а его интеллектом, волевыми способностями и эмоциональным отношением к болезни. Несмотря на возрастные ограничения, мышечную релаксацию пы­таются использовать даже в 3—4-летнем возрасте [Буянов М. И., 1990].

Тренинг самоутверждения

Предполагали, что у неуверенных в себе детей и подростков заторможен­ность возникает в процессе научения, когда их наказывают за нежелательное неадаптивное поведение. Быть уверенным в себе означает уметь определять и выражать свои желания, потребности, любовь, раздражение, критику. У боль­ных с психосоматическими расстройствами часто неуверенность является переживанием, составляющим часть механизма, лежащего в основе заболе­

вания. В связи с этим тренинг самоутверждения может оказаться одним из эффективных лечебных средств.

Поведенческая (бихевиориальная) терапия предназначена для исправления болезненных форм поведения. Ее теоретической основой является учение об условно-рефлекторной деятельности, то есть об обучении. Разнообразные методики этого вида терапии используют внешние воздействия с целью под­крепления или подавления отклоняющихся форм поведения (энурез, анорек­сия и др.). С этой целью из поведения вычленяют те элементы, которые будут поощрять или подвергать наказанию, выбирают оптимальную программу и организуют обстановку, в которой наиболее вероятно достижение желаемой модификации поведения. Этому также способствует изучение поведения боль­ных детей.

Подкреплением лечения может быть проявление заинтересованности взрослого, поощрения, похвалы, материальные формы вознаграждения или оценка, например, в форме жетонов или баллов. «Плохое» поведение может сопровождаться отсутствием подкрепления, игнорированием того, что дела­ет ребенок, созданием для него неприятной ситуации. В последнем случае ребенка можно оставить в одиночестве (методика «выключения времени»). При применении наказания следует учитывать его отрицательные стороны:

□ может оказаться подкреплением отрицательного поведения;

□ может разрушить поведение, вызывая панику или обиду ребенка;

□ может сыграть роль дурного примера;

□ может оказать неблагоприятное воздействие на того, кто его применяет.

Замечания и неодобрение необходимы, хотя наказания нужно применять очень умеренно, и только в редких случаях они могут составлять основу курса лечения [Раттер М., 1984].

Примером может быть преодоление отказа жевать твердую пищу детьми дошкольного возраста. В качестве подкрепления жевания используют похва­лы, одобряющие улыбки родителей, небольшие порции предпочитаемой ре­бенком пищи, любимые телевизионные передачи. Отказ от предлагаемой еды полностью игнорируют. Постепенное введение сначала малых, а затем и боль­ших порций отвергаемой ребенком пищи, расширение ассортимента блюд удается провести в течение 3—4 месяцев.

Десенситизация как вариант поведенческой психотерапии представляет собой искусственное вызывание болезненных переживаний с целью снятия эмоционального напряжения и уменьшения чувствительности ребенка или подростка к определенным раздражителям.

Иллюстрацией может быть следующий пример. В процессе десенситиза — ции подросток по рекомендации психотерапевта должен был мысленно вос­производить пережитую неприятную ситуацию, приведшую к невропатичес­кому состоянию. Неоднократное мысленное воспроизведение им в течение нескольких минут избиения и оскорблений, перенесенных в школе, сопро­вождавшихся комментариями психотерапевта, привели к исчезновению эмо­циональных и соматических расстройств [Буянов М. И., 1990].

Парадоксальная интенция [Frankl V. Е., 1947] — это метод, применяемый у больных при наличии психосоматических симптомов, повторения которых они боятся. Смысл метода заключается в том, что больной вырабатывает по­зицию отстранения от пугающего его соматического расстройства, например, непроизвольного мочеиспускания. С помощью этого метода достигают мо­билизации способности больного к дистанцированию от тревожащих симп­томов. Инструментом реализации новой позиции по отношению к симптому может быть юмор, который дает возможность взять над собой контроль.

Терапия методом установления

биологических обратных связей (БОС)

Лечение детей нередко затруднено из-за того, что они не отдают себе отче­та об имеющихся расстройствах. Помочь таким больным может использова­ние механизмов обратной связи (БОС). С этой целью применяют регистра­цию электрической активности мышц при непроизвольных сокращениях; включение звучания звонка при непроизвольном мочеиспускании; фикси­рование кожногальванического рефлекса для уменьшения эмоционального напряжения. Ребенок или подросток, получающий объективную информа­цию о состоянии своих органов или систем по показателям приборов, учится произвольно уменьшать замеченные нарушения в соматической или эмоци­ональной сфере. Этот метод состоит из комплекса процедур, при проведении которых больному посредством внешней обратной связи, главным образом, с помощью компьютерной техники, подается информация о состоянии управ­ляемой им функции в настоящий момент. Метод помогает обучиться управ­лению пострадавшей функцией, развить навыки самоконтроля и саморегу­ляции нарушенных болезнью показателей.

Основными элементами терапии БОС являются:

1) непрерывный мониторинг управляемой (болезненно нарушенной) функ­ции в реальном масштабе времени;

2) предъявление больному сенсорных сигналов, несущих информацию об изменениях регулируемой (болезненно нарушенной) функции;

3) побуждение испытуемого к овладению навыками саморегуляции с по­мощью инструкций.

Для успешного проведения терапии БОС очень важно учитывать резуль­таты обучения и предъявлять их больному в виде интегральных показателей. Получая информацию о результатах тренировки управлением болезненно нарушенной функции, больной имеет возможность изменить поведение, срав­нивая успех или неудачу при обучении с предшествующими событиями. При­мером может быть обучение регуляции артериального давления, приводящее у некоторых больных к его нормализации без применения медикаментов.

В ходе терапии БОС создаются два канала саморегуляции. Первый (кон­тур быстрого реагирования) связан со стратегией управления биологической функцией во время сеанса обучения. Второй (с запаздыванием регулирующе-

370

го влияния) отражает глобальные изменения в биологических процессах и стиле поведения больного. Таким образом, происходит направленная коррек­ция психовегетативных нарушений, сопровождающих заболевания психосо­матической природы. Функциональная перестройка и формирование нового состояния, близкого к норме, происходят за счет активной мобилизации ком­пенсаторных возможностей нервной системы больного. Метод имеет боль­шое психотерапевтическое значение для больного ребенка, позволяет сфор­мировать правильное отношение к психосоматическому расстройству, лучше понять его природу. Терапия БОС не имеет противопоказаний и хорошо со­четается с другими видами лечения. Этот метод применяют у детей с бронхи­альной астмой, патологией билиарного тракта и других психосоматических расстройствах [Горемыкин В. И. и др., 1999].

Арттерапия — терапия изобразительным творчеством, которую использу­ют в качестве средства общения при совместном рисовании, для расслабле­ния, улучшения самооценки и преодоления разочарования. Рисование сни­жает внутреннее сопротивление личности в процессе лечения, способствует концентрации внимания на переживаемых трудностях, в связи с чем улучша­ется их понимание, формулирование и отреагирование [Бурковский Г. В., Хайкин Р. Б., 1982].

Изобразительная деятельность детей позволяет им без слов выразить свои мысли. Способность к разрядке эмоционального напряжения у детей с пси­хосоматическими расстройствами затруднена. Использование продуктов изобразительной деятельности (рисования, лепки, создания масок, выпили­вания) облегчает отреагирование переживаний и фантазий, способствует из­менению поведения.

Рисунок семьи, выполненный ребенком, характеризует его положение в семье и выявляет конфликтные взаимоотношения между родителями, между родителями и ребенком. Свободно избранный сюжет позволяет ребенку об­ратить внимание на трудности, возникающие в детском коллективе и пока­зать его переживания (страхи, опасения).

Психотерапия посредством рисования наиболее эффективна у детей 4—

11 лет. Особенно это касается конкретных страхов. Рисунки также могут слу­жить показателем происходящих в процессе психотерапии изменений.

Библиотерапия — это использование специально отобранного для чтения материала (как терапевтического средства в медицине) с целью решения лич­ных проблем при помощи направленного чтения. Этот метод может быть толь­ко фактором, отвлекающим больного от мыслей о болезни, помогающим переносить физические страдания. Библиотерапию можно использовать как часть психотерапии, например, при психосоматическом расстройстве. При­менение этого метода в качестве самостоятельного, наряду с другими тера­певтическими вмешательствами, требует участия специально подготовленного библиотекаря. Книги подбирают в соответствии с определенными принци­пами. В одних случаях — это книги, соответствующие заболеванию подрост­ка или ребенка. В других — их выбор обусловлен ожидаемым или возможным психотерапевтическим эффектом (седативным, стимулирующим и т. п.).

371

В третьих — книги с сюжетом, соответствующим психотравмирующим обсто­ятельствам, «приведшим» к психосоматическому расстройству.

Книги, предлагаемые больному, должны быть доступны по степени слож­ности изложения материала; герой произведения должен быть адекватен пред­ставлениям больного; содержание должно соответствовать характеру психо­травмирующей ситуации. Библиотерапия проводится в индивидуальной форме или группе. Этот метод, как и любое руководство чтением — лечебно­педагогический процесс, что важно при курации детей и подростков, осо­бенно нуждающихся в воспитательных мерах во время заболевания. Реко­мендуется предложить больному ведение дневника, который может быть использован для диагностики и оценки успешности лечения.

Музыкотерапия — психотерапевтический метод, в котором музыку исполь­зуют в качестве средства воздействия на психику и через нее на организм боль­ного. При помощи этого метода происходит эмоциональная стимуляция в процессе вербальной психотерапии; развиваются навыки межличностного общения; оптимизируются психовегетативные процессы; повышается уро­вень эстетических потребностей. Музыка способствует эмоциональной раз­рядке, регулированию настроения, облегчению осознания собственных переживаний, противостоянию жизненным проблемам, повышению соци­альной активности, облегчению формирования новых отношений и устано­вок. Музыкальная терапия может быть активной и рецептивной. В первом случае — это направленная активная музыкальная деятельность. Во втором случае больной с лечебной целью прослушивает рекомендованные музыкаль­ные произведения. Музыкотерапию часто используют при групповой психо­терапии. Ее достаточно широко применяют при лечении разных видов пато­логии у детей [Шевченко Ю. С, 1995].

Групповая психотерапия

Понятие «групповая психотерапия» имеет 3 значения:

1. Совместная деятельность участников группы в лечебных целях, направ­ленная на их активизацию, преодоление неконструктивной фиксации на болезненном состоянии, активное вовлечение в лечебный процесс, расширение интересов и контактов, развитие коммуникативных навы­ков. В групповой форме могут проводиться трудовая, двигательная и спортивная терапия; лечение музыкой, искусством, занятостью, в «клу­бе бывших и настоящих пациентов».

2. Г ипноз, аутогенная тренировка, разъяснение, убеждение, проводимые в группе больных.

3. Процесс, основанный на групповой динамике, в котором основным инструментом психотерапевтического воздействия является психотера­певтическая группа.

Предпочтение индивидуальных или групповых форм психотерапии зави­сит не только от состояния ребенка и индивидуальных склонностей психоте­

рапевта, но и от специфики этих форм. С точки зрения стоимости лечения групповая работа, безусловно, более экономична. Но экономические сообра­жения не должны перевешивать ни существа психотерапии, ни интересов больного. Больной ребенок может чувствовать себя трагически одиноким в мире, где он «не такой, как все», а групповая психотерапия дает ему чувство общности с другими, переживание своего права участвовать во всех сферах жизни. Она создает условия для реализации мощнейшего психотерапевти­ческого потенциала группового взаимодействия, социально-ролевого тренин­га, драматизации. Групповую работу в нозологических группах адресуют наи­более типичному, что привносит эта болезнь в жизнь человека. Занятия в группе открывают пути для формирования оптимального образа жизни. Выздоравливающие или успешно адаптировавшиеся становятся не только примером для остальных, но берут на себя роль старших и многоопытных бра­тьев и сестер — своего рода «гуру». Например, в программе для детей с брон­хиальной астмой предусмотрены 5 групповых занятий:

□ что такое астма, и как она действует на мое тело;

□ почему у меня астма, и что она вносит в мою жизнь;

□ что и когда надо делать;

□ как принимать решения;

□ как примирить желания и необходимость [Lewis С. et al., 1984; Rachelef — skyG. etal., 1985].

Групповая психотерапия подростков (серия межличностных интеракций в малой группе) нацелена на формирование у ее участников адекватной само­оценки и целостной Я-концепции; конфронтацию с собственными неосознава­емыми проблемами, распознавание неадекватных вариантов эмоционально­поведенческого реагирования и неиспользованных личностных ресурсов; раскрытие своих переживаний и их вербализацию. Ее используют также для совершенствования навыков управления ситуацией, обучения строить отноше­ния с другими во взаимодействующей манере [Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1990]. Групповую психотерапию с успехом применяют у подростков с наруше­ниями адаптации, невротическими и психосоматическими расстройствами.

Из 3-х видов групповой психотерапии — образовательной, аналитической и основанной на действии — подросткам более всего подходит последний. Это объясняется психологическими особенностями возраста:

□ стремлением группироваться;

□ потребностью в интимности и кооперации;

□ тревогой, вызванной открытием субъективного мира и формировани­ем образа «Я»;

□ тягой к расширению диапазона ролевого поведения;

□ конкретностью мышления и эмоциональной непосредственностью, сохранившимися с детства.

Лечение проводится длительно (60 часов и более) или краткосрочно (до 28 часов). Для подростков предпочтительнее краткосрочная групповая пси-

373

хотерапия. Она проводится 5—7 дней (ежедневно по 4 часа). Состав группы — 8—12 подростков обоего пола, при разнице в возрасте, не превышающем 1­2 года. В первой фазе (фаза ориентации) участники сплачиваются, развивают коммуникативные возможности, навыки эмпатии, тренируют способности выражать и «читать» эмоции. Используют приемы: «Броуновское движение», «Горная тропа», «Лунные локаторы», «Розовый крокодил» и т. д. Во второй (негативно-агрессивной) фазе происходит переформулирование целей и пе­рераспределение ответственности. Выявление принимаемой на себя ответ­ственности происходит с помощью социографических игр и приемов, инсце­нирования сказок, терапевтических метафор. Уточняют цели, которые хочет достичь каждый участник и группа в целом.

В третьей фазе (фаза решения индивидуальных проблем) с помощью при­емов аналитической психодрамы, гештальт-экспериментов участники осоз­нают и разрешают свои проблемы. В четвертой фазе (фаза экзистенциально­го выбора) подростки прорабатывают проблемы полоролевой идентичности и эффективности в семейных отношениях и в роли «какой я есть на самом деле».

Игровая терапия основана на том, что игра может моделировать деятель­ность, воспроизводящую (по аналогии с реальностью) придуманную, вооб­ражаемую, желанную действительность. Игра дает ребенку или подростку возможность пережить удачи, успех в борьбе, раскрыть свои физические и умственные способности [Вольперт И. Е., 1979].

Игры у детей — важный материал для раскрытия эмоциональных отноше­ний и душевных конфликтов. Используют спонтанную (неуправляемую) и направленную игру. Первая уменьшает эмоциональное напряжение, создает интерес к лечению. Ее терапевтическая ценность заключается в возможности эмоционального и моторного самовыражения, осознания и отреагирования конфликтов и страхов. Вторая тренирует психические процессы, улучшает выносливость к неприятным переживаниям, формирует наиболее эффектив­ное приспособительное поведение, стимулирует активность, перестраивает отношения больных с окружающими, обучает адаптивным навыкам, благо­приятствует развитию познавательных, эмоциональных, сенсорных и мотор­ных функций. Направленную игру проводят по плану, но не вводят строгих ограничений ролевого поведения, допуская импровизации. Игры с более жесткими правилами полезны для диагностики.

Психотерапевт руководит игровой активностью и учитывает переживания больного в качестве условий игры. Ребенок и врач разделяют ответственность за принятие решений. Врач моделирует стрессовые ситуации, которые боль­ной должен преодолевать по собственному разумению. Если это не удается, врач помогает ему, демонстрируя поведение своего персонажа.

Игровая терапия наиболее эффективна у детей дошкольного и младшего школьного возраста, но ее можно использовать и для лечения подростков в моделируемой ситуации, обучая принятию решений в момент стресса.

Для игровой терапии можно использовать компьютер с соответствующи­ми программами.

Имаготерапия — метод психотерапии, который заключается в обучении больного воспроизводить определенный комплекс образов с лечебной целью. В результате больной должен научиться адекватно реагировать на трудные жизненные обстоятельства. Курс лечения продолжается от 3 месяцев до по — лугода. Имаготерапия проводится в группе.

На первом этапе примером может служить образ рассказчика, в ситуацию которого больной вживается и переживает все, что соответствует вымышлен­ным обстоятельствам. Образ подбирают в соответствии с определенным ле­чебным воздействием. Для усиления эффективности метода используют эле­менты инсценировки типичных житейских ситуаций. На втором этапе рассказ драматизируют. Разыгрывают в лицах части повести или романа, инсцениру­ют вымышленные ситуации. На третьем этапе занятия проводят в лечебной драматической студии. Для проигрывания предлагают образы, которые соот­ветствуют жизненным обстоятельствам, приведшим к психосоматическому расстройству. Используют отвлечение, убеждение, разъяснение, внушение, имитационное поведение, эмоциональную поддержку, обучают новым спо­собам поведения.

Семейная психотерапия

Психотерапия детей, живущих в семье и без нее, не может быть одинако­вой. Семью всегда включают в систему психотерапии. Здоровье семьи как социального организма и здоровье ее взрослых членов оказывает саногенное влияние на ребенка. Отсутствие семьи или заменяющих ее лиц ограничивает психотерапию личностной апелляцией к самому ребенку. При этом необхо­димо учитывать не только психосоматическое расстройство, но и личност­ную специфику растущего вне семьи ребенка, осознаваемые и неосознавае­мые переживания сиротства. Профессионал-психотерапевт легче находит ту личностную дистанцию, которая позволяет помочь. Педиатр (особенно мо­лодой врач), движимый сочувствием, нередко рискует настолько сократить дистанцию между собой и ребенком, что окончание лечения может оказаться травматичным. В одних случаях это способствует психозащитному поддер­жанию болезненной симптоматики, в других приводит к развитию невроти­ческих реакций и (или) поведенческих нарушений после выписки из ста­ционара.

Семейная психотерапия направлена на изменение межличностных отно­шений и устранение эмоциональных нарушений в семье [Мягер В. К., Ми­шина Т. И., 1979]. При проведении психотерапии выявляют и исправляют нарушения в таких сферах жизнедеятельности семьи, как семейные представ­ления, межличностное общение в семье, семейная интеграция и система ро­лей. Устанавливают наличие или отсутствие связи между семейным и лично­стным нарушением.

Семейными «вредностями» могут быть:

□ длительное эмоциональное напряжение вследствие психотравматиза — ции и нарушения жизнедеятельности семьи;

375

□ нарушение семейных представлений о целях семьи и потребностях ее членов;

□ нарушение семейного общения, обычно связанное с неудовлетворен­ностью одного из членов семьи и невозможностью назвать ее причину;

□ нарушение семейных механизмов взаимодействия с возникновением взаимного побуждения, принуждения и отчуждения;

□ структурно-ролевые нарушения в семье, приводящие к возникновению ролей «козла отпущения», «неисправимого», «спасителя гибнущего» [Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В., 1999].

В детском возрасте 87—90% психотравмирующих ситуаций связаны с се­мейными конфликтами [Пивоварова Г. Н., 1962]. Родительская семья играет роль в формировании таких расстройств, как конверсия, и особенностей лич­ности (тип акцентуации характера, инфантильность, алекситимия). Родитель­ская семья может способствовать понижению выносливости к стрессу, обо­стрению чувствительности к «утратам значимого объекта» и наклонности к соматизации. Психологические факторы, участвующие в генезе психосома­тических расстройств, чаще всего возникают под влиянием семьи. Предпо­лагают, что существуют семьи, имеющие ряд аномальных взаимодействий, способствующих возникновению психосоматических расстройств. К ним от­носятся семьи, в которых существует:

□ запутанность взаимоотношений с вторжением в личные привязаннос­ти и неясным положением индивида в семье;

□ сверхзащита — постоянная чрезмерная забота о состоянии здоровья членов семьи;

□ ригидность с постоянной тенденцией к сохранению прежнего положе­ния и состояния семьи;

□ неумение разрешать конфликты, зависящие от аномальных взаимодей­ствий и приводящие к неспособности противостоять трудностям.

Неразрешенные проблемы, угрожая семье, снова и снова активируют меха­низм избегания, включая и провокации болезни ребенка [Minuchin S. et al., 1975].

У больных с психосоматическими расстройствами выделено 3 типа роди­тельских семей:

1) тип семьи с жесткими стереотипами общения, приводящими к инфан — тилизации и эмоциональной незрелости детей;

2) тип семьи, в которой ребенок «отказывается» от своей личности и ста­новится аутистом;

3) тип семьи, игнорирующий истинные достижения детей, перемещая на них свои несбывшиеся амбиции [Stirlin H., 1978].

Психотерапия неправильно сложившихся семейных отношений склады­вается из этапа семейной диагностики (этапа обсуждений), во время которо­го с родителями согласовывают план коррекции супружеских и родительских отношений, и этапа совместной психотерапии больного и родителей. Направ­

ление лечения определяется содержанием семейного конфликта. Раздельное обсуждение его с каждым членом семьи дополняют совместной игровой те­рапией, которая проводится без сценария и является импровизацией на темы, предложенные больным родителями и врачом. При лечении дошкольников и младших школьников используют кукол-марионеток. Каждый член семьи играет различные семейные роли, особенно эффективна смена ролей роди­телями и детьми. Помогает создание врачом модели отношений с больным. Совместная деятельность в процессе лечения фактически становится обуча­ющим экспериментом. Примером может быть психотерапия при бронхиаль­ной астме, которая проводится в двух направлениях:

1) развитие и усиление эмоциональных коммуникаций в семье;

2) разыгрывание и усиление ролевых ситуаций в аспекте поведенческой семейной психотерапии.

При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки психотера­пия должна быть нацелена на осознание пациентом переживаемого страха (сформировавшегося в ответ на жесткое давление родителей), ситуаций, в которых он возникает, и стремления уйти от переживаний посредством тира­нического поведения. Лечение должно способствовать повышению сочув­ствия у членов семьи и созданию альтернативных стандартов взаимодействия.

Updated: 09.01.2014 — 11:48

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *