Профилактика третьего порядка — консультирование

За прошедшие несколько лет возросло количество организаций, ко­торые предоставляют своим работникам консуль-тацию. В консульта­ции входят и конфиденциальные консультационные услуги на дому. Эти услуги могут предостав-ляться службами при отделах персонала и охраны здоровья в крупных организациях, таких как, например, По­чтовая Служба (Cooper and Sadri, 1995). Существует еще ряд независи­мых компаний, предлагающих программы консультиро-вания для ра­ботников, например программу ЕАР — Employee Advice Programmes. Как правило, в альтернативных службах проводится консультирова­ние по широкому ряду проблем. В процессе такой психотерапии кли­ент может разрешить не только незначительные бытовые или юриди­ческие проблемы, но и справиться с более серьезными трудностями.

Программы по консультированию оказываются наиболее эффек­тивными, когда руководство принимает их цели и поддерживают их. Работники должны знать о таких программах, о возможностях и ограничениях, описанных в полисах. Такие программы должны пред­полагать конфиденциальность участия, что может обеспечиваться требованиями профсоюзов. Эффективность ЕАР возрастет, если ру­ководители будут направлять служащих на тренинги при первых признаках стресса. Чтобы такая программа дала результат, она дол­жна предоставлять клиентам с серьезными проблемами соответству­ющие услуги и рекомендации.

Несмотря на то что в обществе проявляют большой интерес к та­ким программам, нет доказательств — в форме тщательно контроли­руемых исследований, — которые бы подтвердили их эффективность. Ряд исследований в нескольких штатах показал, что работодателям стоит вкладывать средства в ЕАР. Так, например, широкомасштаб­ная работа Макдоннел-Дугласа (McDonnel-Douglas, 1989) посвяще­на анализу затрат на охрану здоровья и количества невыходов на ра­боту рабочих и служащих за четырехлетний период до и после вмеша­тельства с программой консультаций и тренингов. Каждый человек, посещающий консультацию, по демографическим показателям соот —

ветствовал работникам, составлявшим контрольную группу. Как по­казали исследования, в целом экономия средств составила до 5,1 мил­лиона долларов в отношении групп, участвовавших в ЕАР, сравнительно с контрольной группой.

Все же требуются более тщательные и обширные исследования по этой теме. Однако, как считают Хайли-Марчингтон и Купер (Highley-Marchmgton and Cooper, 1997 а), недопустимой является практика на — — правления работников на консультирование в случайном порядке, только по их требованию. Исследователи провели оценку эффектив­ности программ по психологической помощи в Великобритании (Hlgh-ley-Marchington and Cooper; 1997b). Анализировались данные по рабо­те с клиентами 9 консультирующих служб. Оценивалось состояние кли­ентов до консультирования, после консультирования и через три месяца после него. В исследовании изучалась также контрольная группа (со­ответствие характеристик экспериментальной и контрольной выборок соблюдено не было), участники которой не считали необходи-мым об­ращаться в консультацию. Такая контрольная группа, как указывают авторы, далека от идеала, потому что те, кто не ищет помощи, по всей вероятности, имеют более высокий исходный уровень психологическо­го здоровья и, соответственно, им реже требуется улучшить свое состо­яние. Ученые обнаружили, что психическое и физическое благополучие у получавших консультации улучшались, по результатам сравнения данных, характеризующих состояние этих людей до и после участия в программе. Также они реже отсутствовали на рабочем месте, хотя пока­затели удовлетворенности работой и уровня воспринимаемого стресса не изменились. В контрольной группе не произошло никаких измене­ний по тем же переменным за тот же промежуток времени. Опрос кон­сультантов, оказывающих помощь людям на их рабочих местах, был выполнен Хайли и Купером (Highley, Cooper, 1996). Оказалось, что ка­чество консуль-тационных услуг очень разное, а 11 % консультантов не обладают необходимой квалификацией.

Схожие методологические проблемы встречаются и в исследовани­ях, посвященных консультированию на дому. Например, как показала оценка эффективности программы такого консультирования в Почто­вой Службе Великобри-тании, психологическое здоровье служащих улучшилось, они реже пропускали работу, хотя не было значимых из­менений по показателям удовлетворенности работой или отношения к организации в целом (Cooper and Sadri, 1995). Хотя в этом исследова­нии и принимала участие контрольная группа, но, к сожалению, нельзя провести точных сравнений, поскольку в контрольной группе исходно уровни благополучия были выше, а количество прогулов — меньше. Более тщательное и контролируемое исследование Ферта и Шапиро (Firth, Shapiro, 1986) показало, что после 16-тичасовой терапии суще­ственно снизились симптомы связанного с работой дистресса. В этой работе сравнивались два различных вида терапии: инструктивная (ис­пользующая когнитивно-поведенческие подходы, подобные тем, кото­рые характерны для тренинга преодоления стресса) и исследователь­ская (направленная на улучшение отношений). Оба метода привели к ослаблению дистресса, при этом инструктивный подход привел к более выраженному уменьшению симптоматики в целом. Ферт и Шапиро предполагают, что людям в состоянии дистресса лучше пройти 16-ча­совую терапию, а не тренинг профилактического характера. Такая те­рапия будет для них полезнее и экономичнее.

В последние годы развитие мировой web-сети привело к созданию новых возможностей и новых проблем. Уже можно находить програм­мы по оказанию консультативной помощи в Интернете. Это означает возможность обсудить свои проблемы с консультантом по электрон­ной почте или в чате. Клиент может оплачивать в таких программах, например, каждые 15 минут компьютерной консультации.

Несомненно, что качество работы таких служб неодинаково. Очень мало пока известно о том, может ли Интернет обеспечить достойную замену консультированию «лицом к лицу». Однако высокая доступ­ность и гарантия анонимности компьютерной формы терапевтичес­кой работы может привлекать тех людей, кто не решается обращать­ся за помощью традиционным путем.

Вмешательства на уровне организаций и более широких общностей каковы перспективы?

В настоящее время наблюдается значительный рост антистрессовых вмешательств на уровне организаций. Чаще всего это вторичные вме­шательства или вмешательства третьего порядка. Лишь немногие из них основаны на тщательной оценке потребностей служащих. Часто утвер­ждалось, что наиболее этичный и желательный метод — устранять сами стрессоры, а не проводить первичную профилактику (например, Ganster et al, 1982). Хотя такие подходы редко используются на практике, мно­гие авторы оценивают их оптимистично. Например, Купер и Картрайт (Cooper & Cartwnght, 1994) выполнили обзор литературы по этому во­просу. Несмотря на цитирование ряда примеров, когда вмешательства, состоявшие в уменьшении влияния самих стрессоров, приводили к улуч­шению психологического здоровья, авторы заявляют:

Как было уже наглядно доказано, первичные вмешатель­ства и диагностика стресса потенциально более эконо­мичны и чаще более эффективно снижают стресс на рабочем месте. Правильно говорится в старой пословице: «Предупредить лучше, чем лечить» (с. 468).

В исследовании Рейнольде (Reynolds, 1997) проведено сравнение первичных воздействий и вмешательств третьего порядка. Автор ис­пользовала квази-экспериментальную модель для того, чтобы сравнить вмешательства на уровне организации (предоставление работникам большей возможности контролировать собственную деятельность) с вмешательствами в форме предоставления консультационных услуг, а также эффект ситуации с отсутствием вмешательств. Обнаружено, что лишь консультационные службы способствовали эффективному ослаб­лению психологических и физических симптомов стресса.

Брайнер и Рейнольде (Briner & Reynolds, 1999) очень критично относятся к тому, что в профессиональной литературе о стрессе по-прежнему часто первичные вмешательства считаются наиболее удач­ной техникой. Авторы анализируют имеющиеся данные и делают предположение о том, что влияние таких вмешательств на заболевае­мость, продуктив-ность деятельности и прогулы — «слабое (объясня­ет всего 2-3% вариации) или несущественное, или трудно поддающе­еся объяснению». Не следует, однако, думать, что индивидуальные вмешательства более эффективны, просто можно сделать вывод о том, что выбор следует делать на основе тщательного обследования. Брай­нер и Рейнольде подчерки-вают, что, вероятно, настало время нам от­влечься от всяких вмешательств и постараться ответить на базовые теорети-ческие и эмпирические вопросы о профессиональном стрессе. Авторы подчеркивают, что пока мы

…не узнаем и не поймем причин негативных состояний и поведения служащими не узнаем и не поймем, как сра­батывают вмешательства внутри организации, и сраба­тывают ли они вообще, наши воздействия останутся про­стыми и понятными — и в то же время безнадежно не­правильными (с. 15).

Брайнер (Briner, 1997) тоже подчеркивает необходимость обо­снованных подходов в организации антистрессовых вмешательств; подходов, основанных на хороших исследовательских моделях, ко­торые реально выявили бы причин-ные взаимосвязи. Автор предлагает провести более сложные измерения, которые покажут, ка­кое воздействие условия работы (такие как автономия) оказывают на различных людей; в итоге могут потребоваться и более сложные вмешательства.

Вмешательства по преодолению стресса в ходе медицинского лечения

Во время лечения человек испытывает действие как резких, так и хро­нических стрессоров. Это может быть неприятное обследование у зуб­ного врача или такие сильные стрессоры, как диагноз рака или коро­нарной болезни. Кроме того, разработано много новых техник генети­ческой проверки, и человеку все чаще приходится принимать трудные решения, вызывающие тревогу. Поэтому перед практиками, разраба­тывающими меры преодоления стрессов, встают все новые проблемы и задачи. По сравнению с теми широко распространенными стрессора­ми, которые рассматривались в преды-дущем разделе, анализируемые здесь ситуации предоставляют возможности для более направленных вмешательств, адресующихся конкретным стрессорам. Такие вмеша­тельства легче оценивать, в особенности когда они направлены на сни­жение стресса в очень специфичных условиях, и когда то, чего необхо­димо достичь, вполне определенно (например обеспечить более ус­пешное выздоровление после операции или добиться того, чтобы человек больше расслаблялся на время обследования). Применяемые в подобных случаях виды вмешательств включают и те, которые мы обсуждали выше (особенно релаксацию и когнитивно-поведенческие техники), и те, которые имеют целью предоставление инфор-мации и социальной поддержки. В этом разделе мы приведем несколько при­меров того, как можно преодолевать стресс, возникающий в процессе лечения.

При работе с пациентами, сама жизнь, которых находится под угрозой, сосредоточивают внимание на ряде психосоци-альных вмеша­тельств, обеспечивающих информацию, социальную поддержку и различные формы тренингов преодоле-ния стресса (SMT). Сейчас много пишут о том, насколько полезными оказываются такие вмеша­тельства для больных раком и людей, имеющих сердечно-сосудистые заболевания. Сразу возникает вопрос о том, действительно ли такие вмешательства снижают дистресс, и могут ли они повлиять на исход лечения или даже продлить пациенту жизнь.

Вмешательства по преодолению стресса у больных раком

Наиболее известными в этой области считаются исследовали Шпигеля и коллег (Spiegel et al., 1989) по психосоциаль-ным вмешательствам. Авторы ожидали, что их воздействия улучшат качество жизни раковых больных, но не изменят ее продолжительность, одна­ко обнаружилось, что вмешательства привели к неожиданным улуч­шениям в плане прогноза продолжительности жизни. Подробно этот вопрос обсуждается во врезке 11.3.

Другие исследования не всегда приходят к результатам, согласую­щимся с данными, которые получили Шпигель и коллеги. Например Джеллерт, Максвелл и Сиджел (Gellert, Maxwell & Siegel, 1993) также проследили судьбу пациенток, больных раком молочной железы, в тече­ние 10 лет после того, как они были участницами программы психосоциальной поддержки. Как выяснилось, данные о продолжительности жиз­ни и тех пациенток, в отношении которых осуществлялось вмешательство, и участниц контрольной группы не имели значимых различий.

Одно из наиболее известных исследований эффективности вмеша­тельств проведено Шпигелем и коллегами (Spiegel et al., 1989). Жен­щин, имеющих диагноз рака молочной железы в стадии метастаз, слу­чайным образом распределили или в группы терапии*, или в конт­рольные группы.

Обе выборки проходили обычное онкологическое лечение, кроме того, в группах терапии в течение года проводились еженедельные полуто­рачасовые встречи под руководством психиатра или социального ра­ботника. Во встречах участвовала врач, которая сама имела рак мо­лочной железы в стадии ремиссии. На этих встречах участники стара­лись сосредоточиться на копинге и социальной поддержке. Участников побуждали обсуждать свои ощущения в связи с болезнью, что они ду­мают о болезни и ее последствиях. Обучали самогипнозу как страте­гии по контролированию боли, и советовали вступать в отношения с другими людьми, чтобы не чувствовать изоляцию. Участников не при­нуждали верить в то, что эти встречи изменят течение болезни". Фак­тически авторы не ожидали, что такого рода вмешательство продлит жизнь больным. Авторы исследования полагали, что «позитивное пси­хологическое и симптоматическое воздействие не повлияет на про­текание болезни» (с. 888).

Тридцать из 34 женщин в группе терапии и все 24 женщины в конт­рольной группе прожили достаточно долго для того, чтобы пройти до конца хотя бы один, годичный, цикл исследования. В конце этого года не было никаких данных о том, что участники группы терапии проживут дольше. Фактически, через некоторое время скончались 30% участников группы терапии и 20% участников из контрольной группы.

Впоследствии психологи проверили продолжительность жизни всех пациентов. Через 10 лет только три пациентки остались в живых, и все они были участницами группы терапии. Средняя продолжительность времени выживания после начала вмешатель-ства составила 36,6 ме­сяца для группы терапии и 18,9 месяца для обычной группы. Это раз­личие между двумя группами прояв-лось лишь спустя восемь меся­цев после завершения вмешательства. Его нельзя объяснить какими-либо методологическими недостатками, подобными тому, что в группу терапии могли попасть участники, которые были менее серьезно боль­ны, в срав-нении с пациентами из контрольной группы. Пока нет исчерпывающих объяснений того, как вмешательства влия­ют на выжив-ание, однако авторы исследования предполагают, что уча­стие в группах терапии усиливало ощущение социальной поддержки, и поэтому пациенты лучше мобилизовали свои возможности.

* В отечественной литературе эти «группы терапии» называют «группами моральной поддержки» — Примеч. ред-

Врезка 113 Влияние психосоциальных вмешательств на продолжитель­ность жизни больных раком

Мейер и Марк (Meyer & Mark, 1995) провели метаанализ различ­ных психосоциальных вмешательств в отношении раковых больных. Проанализированы данные 45 исследований, в которых имело место случайное распределение участников в группы терапии и конт­рольные группы. Эти исследования охватывали следующие типы вмешательств:

• Когнитивно-поведенческие вмешательства, в том числе SMT и техники релаксации.

• Информирование и обучение.

• Консультирование и психотерапия.

• Социальная поддержка (непрофессионалов), в том числе груп­пы поддержки пациентов.

• Необычные виды терапии (например музыкальная терапия) или сочетание различных техник.

В целом ученые обнаружили, что вмешательства оказывают пози­тивное воздействие на эмоциональную регуляцию, поведение и симп­томатику болезни. Что касается других исследований, которые мы уже ранее обсуждали, не обнару-жено значимых различий между ти­пами вмешательств. Тем не менее, поскольку имело место незначительное число исследований каждого типа, метаанализу не хватает статистической убедительности. Этот анализ не показал каких-либо значимых улучшений в плане исхода заболевания (например по по­казателям реакции опухоли на химиотерапию или при оценке физи­ческих характеристик прогрессирования болезни). Тем не менее до­статочно редко в работах учитывались все эти переменные, поэтому исследованиям недостает данных, чтобы проанализировать эффек­ты. В целом есть достаточно много данных о том, что психосоциаль­ные вмешательства благоприятно воздействуют на эмоциональную и функциональную регуляцию и симптоматику болезни. Потребуют­ся дополнительные исследования, прежде чем мы сможем сделать выводы о том, какие элементы терапии приводят к позитивным ре­зультатам и, в частности, почему определенные виды терапии способ­ствуют выживанию людей, а другие — нет.

Вмешательства по преодолению стресса у больных с коронарной болезнью

При реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболевани­ями (CHD) осуществляются самые различные вмешательства. Паци­ентов побуждают прекратить курить и предлагают делать упражне­ния, а также используют SMT и техники изменения поведения А-типа. В ходе вмешательств специалисты стараются снизить факторы риска на протяжении как можно более длительного времени или не­посредственно помогают избавиться от тревоги и дистресса в период после инфаркта миокарда.

Чаще всего для уменьшения факторов риска используются упраж­нения, например, способствующие снижению веса и кровяного давле­ния (Bennett and Carroll, 1994). Тем не менее, как мы уже видели, уп­ражнения также способствуют снижению дистресса. Вмешательства по преодолению стресса реже используются для уменьшения факто­ров риска, хотя в некоторых исследованиях обучение навыкам пре­одоления стресса сочетается с другими изменениями образа жизни.

Так, например, Орниш и соавторы (Ornish et al., 1990) в случай­ном порядке распределили пациентов с CHD в контро-льную группу или в группу терапии. В группе терапии участники выполняли уп­ражнения, соблюдали вегетерианскую диету с низким содержанием жиров (без кофеина, с ограничением употребления алкоголя), овла­девали навыками преодоления стресса (релаксацией и визуализаци­ей) и бросали курить. Вмешательства включали недельный тренинг и встречи группы поддержки, занимавшие 8 часов в неделю. В конце года у пациентов — членов группы терапии уменьши-лись поражения

в коронарных артериях, а у контрольной группы, наоборот, эти пора­жения увеличились. Тем не менее, хотя это исследование и показыва­ет, что изменения стиля жизни ведут к существенным переменам фи­зического состояния пациента на короткий период времени, еще не­очевидно, что главную роль здесь играло уменьшение стресса. В этом исследовании к тому же вмешательства были гораздо более интен­сивными, чем это обычно бывает.

Более специфичные, когнитивно-поведенческие вмешательства кон­центрируют внимание на уменьшении факторов риска, таких как по­ведение А-типа (см. главу 6). Так, например, исследование Роскис и коллег (Roskies et al., 1986) показало, что тренинг по когнитивно-пове­денческому преодолению стресса приводит к более эффективному из­менению поведения А-типа, чем физические упражнения. В последнее время психологи стали больше внимания уделять таким проявлениям поведения А-типа, как враждебность. Эта характеристика считается основным компонентом риска в поведении А-типа. Исследования Гид-рона, Дэвидсона и Бата (Gidron, Davidson & Bata, 1999) показывают, что уменьшение враждебности представляет собой перспективный под­ход Вмешательства, проведенные в отношении мужчин, имеющих CHD и характеризующихся высокой враждебностью, позволили уменьшить саму враждебность; а сравнение с контрольной группой показало бо­лее существенное снижение у этих мужчин показателей кровяного дав­ления. Тем не менее, неизвестно, насколько длительным оказывается такое улучшение состояния больного после вмешательства.

Вмешательства по преодолению стресса чаще всего проводятся в период реабилитации после CHD. Такие вмешате-льства могут быть минимальными. Например, Томпсон и Меддис (Thompson & Meddis, 1990) провели оценку вмешате-льства, представлявшего собой четыре 30-минутные консультативные сессии. Эти занятия проводили мед­сестры вскоре после того, как человек поступал в больницу с инфарк­том миокарда. Занятия включали различные аспекты просвещения, социальную поддержку и усиление стратегий копинга. После прове­дения вмешательств и повторного обследования через 6 месяцев вы­яснилось, что в группе терапии тревожность и депрессия пациентов стали значит-ельно слабее, в отличие от состояния пациентов из конт­рольной группы, получавших обычный уход.

Беннет и Кэррол (Bennett & Carroll, 1994) проанализировали ряд работ и сделали вывод о наличии данных, что когни-тивно-поведен­ческие вмешательства помогают за короткое время уменьшить дист­ресс и улучшить копинг, однако, как правило, эти меры не способству­ют улучшению состояния в течение длительного времени.

В целом, мы можем сделать вывод о том, что многие психосоциаль­ные вмешательства на короткое время улучшают состояние пациен­та, однако мы не можем с уверенностью утверждать, что можем сокра» тить смертность от рака или коронарных болезней. Тем не менее эти исследования дали положительный результат. Поэтому есть основа­ния для оптимизма и для новых исследований в этой области.

Стрессоры в больнице — операции и процедуры

Исследователи с интересом изучают влияние в целом обычных тера­певтических или хирургических процедур. В больнице очень важно из­бавить людей от лишнего стресса и тревоги. Пациенты в больнице при­нимают неприятные медицинские процедуры, когда напряжение (а иног­да и настоящий страх) вызывает боль или даже делает выполнение процедуры невозможным. Также важно признать, что имеющиеся дан­ные свидетельствуют о реальном влиянии стресса на иммунную систе­му, что наносит вред физическому здоровью (см. главу 4). Так, например, необходимо свести к минимуму риск заражения какой-либо инфекцией для пациентов, готовящихся к операции или просто ослабленных. Неко­торые исследования показали, что предоперационная тревожность за­медляет выздоровление и усиливает боль (Kincey and Saltmore, 1990).

Исследования в этой области посвящены небольшому числу четко определенных стрессоров, в отличие от вмешате-льств, касающихся стресса на работе и в быту. Мы можем отчетливо увидеть результаты вмешательств, так как пациенты быстрее реабилитируются, они быс­трее выписываются, и они меньше боятся хирургической операции. В связи с этим в данной области проще проводить достаточно строгую оценку результатов исследований, использующих квазиэксперимен­тальные модели. Также проведение вмешательств в этой сфере чаще предполагает использование четко обозначенных техник, а не сме­шанного набора различных методик из обширной области по изуче­нию стресса. Однако эта область исследований сложна, а данные за­частую противоречивы.

Вклад психологов состоял в основном в разработке и совершен­ствовании вмешательств, помогающих пациенту/клиенту уменьшить стресс путем изменения способа восприятия событий (это, по сути, вторичные вмешательства). То есть пациенту предоставляли инфор­мацию и помогали осваивать подходящие для него стратегии копинга. Хотя все это не могло изменить объективных качеств окружения, но позволяло сделать среду более контролируемой, делая взаимодей­ствие с ней предсказуемым. Все это позволило пациентам там, где это возможно, делать выбор на основе полученной информации и прибе­гать к активным стратегиям копинга.

Особенно внимательно исследователи оценивали, как преодоле­ние стресса изменяло отношение пациентов к неприят-ным медицин­ским процедурам. Как правило, исследовались четыре типа методов: предоставление информации, релак-сация, когнитивно-поведенческие подходы и моделирование. Людвик-Розенталь и Ньюфилд (Ludwick-Rosenthal & Neufeld, 1988), Киндалл и Иппс (Kendall & Epps, 1990) делают вывод том, что эти методы эффективны. Их точка зрения вкратце излагается ниже.

Предоставление информации. Большое число исследований посвя­щено тому, как влияет на пациентов предоставле-ние подробной ин­формации о лечении. Рассматривалось два основных типа информа­ции: 1) процедурная информация, когда перечисляется последователь­ность событий, которые пациент, скорее всего, испытает и 2) сенсорная информа-ция о разных чувствах и ощущениях, которые пациент, веро­ятно, будет испытывать. Результаты таких исследований сложны, про­тиворечивы и не дают четких руководящих указаний терапевтам.

Исследования, которые принимают в расчет индивидуальные от­личия или индивидуальный стиль копинга, помогают лучше понять различную реакцию людей на стресс. Например, Кенделл и Иппс (Kendall & Epps, 1990) делят копинг на совладание избегающего и неизбегающего типа. Об этих двух типах копинга мы уже говорили в главе 7. Людей с избе-гающим стилем копинга иногда называют «блантерами» или «репрессорами». Они в стрессовых ситуациях отрицают информацию или стараются отдалиться от нее. Люди, которым при­сущ копинг неизбегающего типа, и которых иногда называют «мони­торами» или «сенситизерами», стремятся найти новую информацию и разработать план действия. Кендалл и Иппс делают вывод о том, что информацию нужно обязательно предоставлять в соответствии с тем стилем копинга, который предпочитает пациент. Поэтому людям с неизбегающим стилем копинга будет полезна конкретная процедур­ная или сенсорная информация. Люди избегающего типа предпочтут информацию более общего характера.

Методы релаксации. В ряде исследований пациентов обучают таким техникам, как прогрессивная релаксация, предназначенная для таких случаев, когда пациентам приходится проходить медицинские процедуры; в процессе релаксации пациенты напрягают и расслаб­ляют разные группы мышц. Цель подобных вмешательств — заме­нить тревожное реагирование на медицинские процедуры реагированием без тревоги. Оказалось, что эти техники эффективно сраба­тывают в разных ситуациях, начиная от родов и до химиотерапии. Эти техники часто используются вместе с другими методами (такими, как когнитивно-поведенческие подходы). Например, обучение прогрессивной мышечной релаксации сочеталось с представлением зрительных образов под руководством терапевта. Это помогало па­циентам избавиться от предчувствия тошноты перед химиотерапией и приводило к снижению физиологических показателей тревоги (Buri-sh and Lyles, 1981; Lyles et al, 1982).

Когнитивно-поведенческие подходы

Подходы такого рода, например тренинг «прививки от стресса», также довольно часто используются в целях улучшения копинга, свя­занного со стрессовым воздействием медицинских процедур. Эта тех­ника подробно описана во врезке 11.1. В большинстве посвященных этим подходам исследований получены результаты, подтверждающие эффективность воздействий (Kendall & Epps, 1990; Kaplan, Atkins & Reinsch, 1984).

Моделирование. Основы этого метода разработаны Альбертом Бандурой (Bandura, 1969). По мнению автора, знакомство с опреде­ленной моделью поведения (например по видеоматериалам), когда человек успешно справляется с определенной ситуацией, может на­учить пациента использовать аналогичные подходящие для него стра­тегии копинга. В одном исследовании пациенты, проходившие эндо­скопию желудка, смотрели фильм о людях, подвергшихся подобной процедуре (Shipley et al., 1978). Контрольная группа пациентов про­сто посмотрела не относящийся к процедуре фильм. Те, кто предвари­тельно ознакомился с моделью, продемонстрировали значимо более низкий уровень беспокойства в ходе реальной медицинской процеду­ры. В целом исследования, по итогам обзора Людвик-Розенталя и Ньюфелда (Ludwick — Rosenthal & Neufeld, 1988), указывают на пре­имущества вмешательств с использованием моделирования.

Какой метод лучше всего помогает бороться со стрессорами в условиях больницы? Людвик-Розенталь и Ньюфелд (Ludwick — Rosenthal & Neufeld, 1988) заключают, что для снижения стрессовости медицин­ских процедур, вызывающих отвращение у пациентов, полезны все ука­занные выше типы вмешательств. Несмотря на то что модели-рование и когнитивно-поведенческие подходы в целом демонстрируют более пози­тивные эффекты, это отчасти может объясняться тем фактом, что в эти виды вмешательств включают в качестве элементов предоставление информации или релаксацию. Если говорить об исследованиях, в которых изучалось влияние вмешательств на совладание с про-фессиональным стрессом, то имеющихся данных недостаточно для того, чтобы опреде­лить, какие элементы окажутся наиболее полезными. Лучшее, что можно посоветовать специалистам-практикам — это предоставлять широкую поддержку, принимать во внимание все потребности, желания и излюб­ленные стили копинга отдельного пациента.

Хотя вышеуказанные подходы затрагивали в основном проблему облегчения обычных медицинских процедур, известно, что хирургичес­кие манипуляции могут быть наиболее стрессовыми (Volicer, Isenberg and Burns, 1977). Хирургия во мно-гих случаях оказывает более дли­тельное воздействие, чем все процедуры, о которых мы говорили. Тем не менее, те же самые методы приносят пользу в борьбе с «хирургичес­ким» стрессом. Уэллс и коллеги (Wells et al., 1986) выяснили, что тре­нинг «прививки от стресса» снижал тревогу и боль и помогал приспо­собиться к послеоперационным состояниям. В целом методы, направ­ленные на снижение тревоги (такие как релаксация и эмоциональная поддержка), оказались наи-более эффективными по сравнению с обра­зовательными методами (Mumford, Schlesinger and Glass, 1982).

Заключение

Итак, на сегодняшний день мы располагаем лишь отрывочными и неполными данными об успехе вмешательств, направленных на пре­одоление стресса. В больнице вмешательства проводятся с вполне конкретной целью, и их польза более очевидна. В профессиональной области необходимость «разобраться с проблемой стресса» приводит к тому, что люди бросаются «решать» ее, не попытавшись в действи­тельности выяснить ее причины. Некоторые авторы предпола-гают, что решающий фактор успеха программ по преодолению стресса на рабочем месте — это понимание и поддержка руководителей, которые эту программу организовали. Управленцы порой организуют про­граммы по борьбе со стрессом для работников своей фирмы, но при этом реально не понимают, какие проблемы существуют в их органи­зации. В итоге осуществляемые программы могут оказаться ирреле-вантными, и поэтому неизбежно неэффективны (Briner, 1997).

Updated: 23.01.2014 — 22:26

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *